Ti praktiske, teoribaserede råd til planlæggere af kliniske kurser

Som delkursusledere for det obligatoriske kursus i neuropædiatri for læger, der er under speciallægeuddannelse i pædiatri, giver vi her en række praktiske råd, baseret på eksempler fra kurser i perioden 1995-2006. For hvert råd nævnes den læringsteoretiske baggrund. Vi håber hermed at gavne andre delkursusledere, når de skal planlægge eller revidere obligatoriske eller valgfrie kurser for kommende speciallæger.

Målet med kurset, som varer fem dage, er, at deltagerne ved superviseret klinisk arbejde og litteraturstudier opnår en række specifikke kompetencer inden for fagområdet neuropædiatri.

Casebaserede opgaver til forberedelse fremmer litteraturstudier

Det var tydeligt, at kursusdeltagernes forhåndsviden var uensartet. Tidligere sendte vi en del litteratur for på forhånd at opdatere denne viden hos deltagerne; men de fleste deltagere sagde, at de ikke læste materialet.

Planlagte øvelser er nødvendige for at opnå ekspertise [1], og vi har derfor ændret strategi. Cliffhanger-cases er cases, hvor man beskriver en kompleks situation. Anamnesen stopper ved beslutningspunktet og indeholder et problem, som kræver viden og beslutning [2].

Vi udsender sådanne cases på forhånd sammen med udvalgt litteratur, og disse cases bliver flettet ind i undervisningen.

Mange kursusdeltagere siger, at de læser litteraturen, når der er brug for det, dvs. når de skal løse opgaverne, og har udtrykt tilfredshed med denne metode. Denne problemorienterede adgang til litteraturstudier afspejler en hensigtsmæssig strategi for speciallægens opgradering af sin viden: selvstyring af litteraturstudier.

Inddragelse af kognitiv mesterlære kan styrke sygdomsikondannelse

Med kognitiv mesterlære [3] mener man mesterlære, som bygger på forståelse. Da diagnostiske færdigheder er efterspurgte og desuden egner sig til mesterlære, integrerer vi øvelser med diagnostik af cases i undervisningen.

Ekspertens viden er karakteriseret af en rigdom af sygdomsikoner [4], dvs. hukommelsesspor betinget af erfaring og bestående af udløsende faktorer for og forløb af sygdom, konsekvenser og behandling. Det er en fordel for eksperten, at den kliniske begrebsdannelse i sygdomsikonerne er lagret i en kompakt, indkapslet form, hvor kun de mest relevante informationer anvendes, mens de mindre relevante informationer forbliver indkapslet. Eksperten kan aktivere sygdomsikoner - det vil sige huske og anvende dem - uden særlig anstrengelse, når der er behov for den lagrede viden, også selv om der er gået lang tid. Denne metode kaldes mønstergenkendelse.

Mønstergenkendelse er ikke altid tilstrækkelig. Ved sjældne eller ukendte sygdomsbilleder kan klinikeren analytisk forbinde symptomer og fund med en diagnostisk hypotese, og i klinisk neurologi er der tradition for at deducere sig frem til en læsions lokalisation og art ved hjælp af viden om neuroanatomi og neuropatofysiologi [5, 6]. Man mener, at de to former for ræsonnering: mønstergenkendelse og analytisk/deduktiv metode er fleksible og kan supplere hinanden [6].

På kurset forsøger vi at fremme sygdomsikondannelse vha. cases, hvor lægerne øver klinisk ræsonnering [1]. Vores cases (tekst- eller videocases) bliver brugt i en kognitiv mesterlæremodel [3]. Vi lader deltagerne kommentere og analysere cases i summegrupper, før de bliver analyseret i plenum, og før underviseren sluttelig viser, hvad en ekspert vil tænke på. På denne måde opnår alle deltagerne at formulere deres tanker og at sammenligne dem med ekspertens.

Et teoretisk kursus er et fremragende forum for øvelse i klinisk ræsonnering

For klinikeren kan klinisk ræsonnering således gå flere veje. Refleksion er væsentlig for læring [7] og kan gøres eksplicit ved at lade deltagerne tænke højt, mens de indsamler og integrerer data. Refleksionen kan rumme overraskelse, sikkerhed eller usikkerhed, men også vurdering af diagnostiske hypoteser: klinisk ræsonnering.

Summegrupper, hvor 2-3 læger drøfter en klinisk case, sikrer, at alle er aktive [2]. Summegrupperne bør kun arbejde i 1-3 minutter. Underviseren kan med fordel fremhæve, at både mønstergenkendelse og mere analytiske metoder er tilladte metoder. Efter summegrupperne kan underviseren vælge at lade en eller to grupper præsentere deres ræsonnementer eller demonstrere sine egne.

Patientvideooptagelser kan være med til at fremme læring

Neuropædiatri er et visuelt speciale, hvor observation af børns bevægelser og adfærd er væsentlige. Da der er logistiske og etiske barrierer mod at demonstrere med virkelige pædiatriske patienter til et teoretisk kursus, bruger vi patientvideooptagelser. Vi ved, at videocases med neuropædiatriske problemstillinger er bedre end tekstcases til at fremme de kognitive processer, som er relevante for læring [8].

Videooptagelserne varer 15-120 sekunder. For at mindske tidsforbruget ved skift mellem analoge bånd og andre medier anvender vi i tiltagende grad digitaliserede filer i mpeg-1-format og integrerer dem i PowerPoint-præsentationer.

Foredrag kan bruges til at give viden, stimulere interesse og forklare begreber

Ved et foredrag modtager tilhørerne information, men de har ofte begrænsede muligheder for at behandle eller evaluere den nye viden kritisk [2]. Det bedste er at få tilhørerne til at undres og reflektere, for så øges læringen og chancen for, at de bevarer en nysgerrighed for fagområdet. Tjeklisten i Tabel 1 er tilpasset efter Steinert et al [2] og giver en række råd, som kan være med til at styrke undervisningsværdien og dermed fremme den refleksive læge. Listen kan med fordel sendes til underviserne på forhånd.

Notetagning og handouts kan give bedre læring

Kursusdeltagere spørger ofte efter handouts . Aktiv anvendelse af handouts øger refleksionen, og notetagning kan hjælpe kursusdeltagere med at indkode og integrere den nye viden med lægens forhåndsviden. Handouts bør udleveres før indlægget afholdes [2].

Færdigheder fremmes ved at udføre dem og få feedback

Neurologisk undersøgelse af børn er en kompleks færdighed, som tager lang tid at lære. Særligt udvalgte delfærdigheder kan med fordel trænes, før den samlede færdighed øves og bruges i klinikken. Et eksempel er den systematiske 180-graders-u ndersøgelse af spædbørn [9], som stort set var ukendt for deltagerne før kursus, og som vi demonstrerer ved video og øver på dukker (Tabel 2 ).

Opdeling af kursus med indskudte øvelser kan fremme overføring til klinikken og mesterlære

Et langvarigt kursus kan trætte kursusdeltagerne, så læringsudbyttet mindskes, mens deling af et kursus kan være med til at fremme læring. Vi har valgt at dele femdageskurset i to dele med en måneds mellemrum. Det giver en væsentlig, pædagogisk sidegevinst: mulighed for øvelser imellem kursusdelene. En del af kursusprogrammet med et eksempel på opgave ses i Tabel 2. Deltagerne forventes at øve deres undersøgelsesfærdigheder i klinikken og desuden undervise yngre kolleger. På denne måde opnås integration med den kliniske hverdag, hvor kursusdeltagerne øver sig i undersøgelsesteknik og i mesterlære. Opfølgning med et spørgeskema udsendt pr. e-mail seks måneder efter et kursus i 2006 viste, at samtlige de 20 deltagere, som havde deltaget i begge kursusdele, anvendte 180-graders-undersøgelsen efter kursus, og at alle undtagen en instruerede en kollega i deres nye færdigheder. De seneste fire uger havde lægerne anvendt de nye færdigheder gennemsnitligt seks gange og instrueret en kollega i brugen gennemsnitligt en gang. Dette resultat tyder på, at mesterlære kan fremmes med et teoretisk kursus, og at afdelingerne med det samme kan få udbytte af lægernes deltagelse i et obligatorisk kursus.

Evaluering af deltagernes videnskompetencer kan ske vha. en formativ multiple-choice-test

Dialogen og øvelserne ved kursus bidrog sammen med de indsendte besvarelser, en quiz og en multiple-choice-test (MCQ) til vurderingen af deltagernes kompetencer. De 50 opgaver ved MCQ-testen havde udgangspunkt i realistiske tekst- eller videocases.

Ved evaluering undervejs i kursus - formativ evaluering - er kravene til reliabilitet og validitet begrænsede. Man kan vise prøveeksempler til deltagerne ved kursets start og dermed styre læringen i løbet af kursus. Den valgte test tilføres en betydelig læringsværdi, hvis man afsætter tid til at gennemgå og drøfte de bedste svar bagefter - herved hjælpes deltagerne til at opsummere, organisere og syntetisere det lærte [2].

Evaluering af kursusformen kan ske med en strength-weakness-opportunity-threat-analyse

Vi fandt, at en mundtlig dialog straks efter kursus ville supplere Sundhedsstyrelsens skemaer til skriftlig evaluering. Vi supplerede derfor med mundtlig evaluering ved hjælp af en strength-weakness-opportunity-threat (SWOT)-analyse. SWOT-analyser anvendes ofte af virksomheder, men vinder også udbredelse i revideringen af uddannelsesprogrammer [10]. En SWOT-analyse, hvor deltagerne giver feedback til delkursuslederne, giver disse mulighed for at bygge videre på styrker, fjerne eller mindske svagheder, udnytte muligheder og minimere effekten af trusler. Skemaet kan skrives og udfyldes på en tavle, en whiteboard , på en transparent eller direkte i et PowerPoint- eller et Word-dokument.

Konklusion

Der findes effektive pædagogiske metoder, som i høj grad kan øge og vedligeholde læringsværdien af kliniske kurser, og der kan opnås en høj grad af overføring til klinikken. Arbejdet som delkursusleder indebærer et tæt samarbejde med underviserne og er tidskrævende.

Thomas Balslev , Børneafdeling A, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail: atb@sks.aaa.dk

Antaget: 22. august 2007

Interessekonflikter: Ingen