Tidig mål-inriktad terapi räddar liv vid sepsis

Sepsis är en mycket vanlig orsak till inläggning på intensiv avdeling och är associerad med en hög mortalitet. I USA beräknas att över 750 000 människor årligen drabbas av sepsis och av dessa avlider ca 200 000, d.v.s. ca 30% (1). Om liknande förhållande gäller i Danmark motsvarar det 15 000 nya insjuknanden och 5000 dödsfall årligen. De senaste åren har det tillkommit nya, men dyra terapier, såsom aktiverat protein C samt TNF-antikroppar, som båda minskar dödligheten med ca 6% (2) (personlig meddelande). Man har även funnit att upp till 50% av patienterna med septisk chock har en relativ cortikoadrenerg insufficiens och att substitution med hydrocortison ger en mortalitetsminskning med ca 15% (3, 4). Emellertid är det mest logiskt att tidigt motverka den septiska chockutvecklingen före organdysfunktionen övergår i ett svårreverserbart skede där kaskadsystemen aktiveras okontrollerbart. Denna hypotes har nu testats i en studie av Rivers et al från Detroit på patienter med medicinsk sepsis (5). Förutom omedelbar antibiotikabehandling, resusciterades patienterna tidigt aggressivt för att uppnå mål på adekvat vävnadsoxygenering. Målen var normaliserad centralvenös saturation, base excess, pH och laktat och inte primärt de vanligen använda hemodynamiska parametrarna såsom blodtryck och hjärtminutvolym eller urinproduktion. Vid ankomsten till hospitalet (skadestuen) fick patienterna omedelbart 20-30 ml krystalloidlösning/kg infunderad på 30 minuter, och om systoliska blodtrycket förblev under 90 mmHg och om blodlaktat var över 4 mmol/l randomiserades de till två grupper, en med tidig kraftfull vätsketerapi inkluderande blodtransfusion i syfte att uppnå målen (130 patienter) och en som behandlades konventionellt med blodtryck och urinproduktion som målparametrar (133 patienter). I båda grupperna användes kardiovaskulära läkemedel om målen inte uppnåddes med hjälp av vätsketerapi. Grupperna var lika när det gäller ålder (medel 64 år), kön, bakomliggande sjukdomar och fick i samma utsträckning adekvat antibiotikabehandling (94% respektive 97%). Behandlingsgruppen fick under de första 6 timmarna 1-2 l mer vätska, mer blod och mer inotropa läkemedel än kontrollgruppen. Emellertid var vätskebalansen lika i båda grupperna efter tre dygn, medan däremot medelblodtryck och centralt ventryck var högre och base excess, D-Dimerer och mått på sjukdomsgrad (APACHE II och SAPS II) var lägre i behandlingsgruppen. 60-dagars-mortaliteten var 57% i kontrollgruppen och 44% i behandlingsgruppen. Detta motsvarar en relativ risk i behandlingsgruppen på 0.67 med 95% konfidensintervall på 0.46-0.96. Dessutom var vårdtiden på sjukhuset fyra dagar kortare hos de överlevande i behandlingsgruppen. Denna studie visar klart att behandlingen vid septisk chock skall påbörjas snabbt med en mer kraftfull vätsketillförseln än vad vanligen används. Även om många danska intensiv avdelningar använder liknande protokoll som Dr Rivers bör behandling av kritiskt sjuka patienter initieras direkt när symptom uppkommer, d.v.s. även på skadestuen eller på vanlig avdelning. I en engelsk studie var omkring 40% av patienterna inadekvat behandlade före ankomsten till intensiv avdelningen (6). Rivers et al's studie tyder på att om det skall kunna bli en betydelsefull förbättrad överlevnad fordras att även de vanliga avdelningarna får sådana resurser att sepsis kan identifieras omedelbart så att korrekt terapi kan igångsättas tidigt i sjukdomsförloppet.

Antaget den 11. december 2001.

Amtssygehuset i Gentofte, anæstesiologisk afdeling, og

Århus Universiteshospital, Århus Kommunehospital, anæstesiologisk-intensiv afdeling.

Litteratur