Tidlig diagnose af kræftsygdom

Tidlig diagnose af en symptomgivende kræftsygdom gør en positiv forskel i morbiditet og mortalitet. Den tidlige diagnose afhænger af, at patienten henvender sig med sine symptomer, og lægen årvågent overvejer kræftsygdom som en mulighed. Patienter udviser ikke noget stabilt reaktionsmønster over for advarselssignaler om kræftsygdom. Advarselssignalerne er ikke specifikke for kræftsygdomme, og optræder oftere hos patienter, der ikke har en kræftsygdom. De praktiserende læger står med den udfordring at skulle diagnosticere de få kræfttilfælde blandt mange flere patienter med benigne sygdomme, men med ganske identiske symptomer. De positive prædiktive værdier for selv udtalte symptomer som blødning fra tarmen, langvarig hoste eller vægttab når ikke over 10%. Hyppigere tidlig diagnose af kræftsygdom er mulig gennem oprustning af årvågenheden hos både befolkningen og lægerne gennem oplysning og uddannelse.

.

Tidlig eller hurtig diagnose af kræftsygdom sker ved en klinisk diagnostisk proces på grundlag af oplevede symptomer hos patienter. Symptomerne varierer fra upræcise og uspecifikke tegn på sygdom (fx utilpashed og træthed) til oplagte og typiske tegn på alvorlig sygdom (fx en følelig svulst og et stort vægttab). I kontrast hertil er formålet med screening en tidlig diagnostik af sygdom hos personer uden symptomer.

Begrebsmæssigt må der skelnes mellem tidlig diagnose af kræftsygdom ved optræden af mere eller mindre karakteristiske symptomer og diagnostik af tidlig kræftsygdom, hvor symptomerne som regel er vage og eventuelt helt fraværende. Klinisk diagnose af en kræftsygdom i et så tidligt stadium har karakter af lykketræf, og forløbene lader sig ikke omsætte i struktureret undervisning eller klinisk vejledning.

Tidlig diagnose på grundlag af symptomer afhænger af, at patienterne henvender sig til sundhedsvæsenet, i de allerfleste tilfælde hos deres alment praktiserende læge (APL), med deres symptomer. Tidlig diagnose er herefter mulig, når lægen reagerer adækvat, hvilket først og fremmest afhænger af, om lægen har muligheden af kræftsygdom med i sin diagnostiske tænkning. I lægens diagnostiske proces indgår de oplyste symptomer, patientens alder, anden sygdom, miljømæssige påvirkninger og andre forhold. De forskellige elementer afvejes i forhold til hinanden og resulterer i beslutningen om videre undersøgelse eller ej på tidspunktet. Den sidste del af forløbet mod tidlig diagnose er afhængig af sundhedsvæsenets organisering, således at de nødvendige undersøgelser kan foregå effektivt og i optimal sekvens. »Pakkemodellen« for patienter med symptomer på brystkræft (endagsdiagnostik eller tripel-diagnostik) er et fungerende eksempel herpå (1).

Tidlig diagnose af de fleste kræftsygdomme er ensbetydende med mindre avanceret sygdom og den mest positive prognose. Det antydes i sammenlignende undersøgelser af stadiefordelingen for grupper af nordiske patienter på diagnosetidspunktet, at mulighederne for tidlig diagnostik af kræftsygdomme hos danske patienter formentligt kan optimeres (2, 3).

Patienter og symptomer på kræft

Tidlig diagnose indebærer, at sygdommen er mindre omfattende, og at behandlingsmulighederne er flere, og mere effektive og skånsomme, således at sygdom og behandling medfører lavest mulig morbiditet og mortalitet. Sloganet »Kræft som opdages i tide kan helbredes« fra Kræftens Bekæmpelse var oversættelsen af disse kendsgerninger til et løfterigt og letfatteligt budskab til befolkningen. »Advarselssignaler om kræft« blev den operationelle beskrivelse af nyttige observationer og handlemuligheder, som først og fremmest består i at henvende sig til læge med henblik på diagnosticering af en mulig kræftsygdom ved oplevelse af de anførte symptomer. Kræftens Bekæmpelse angiver i sine seneste publikationer ti advarselssignaler og inkluderer så brede symptomer som træthed, svimmelhed og feber i flere uger (Kræftens Bekæmpelse: www.cancer.dk) (Fig. 1 ). Der er publiceret sporadiske vurderinger af befolkningens opmærksomhed på og handlinger i forhold til advarselssignalerne. Den generelle konklusion er, at der reageres vidt forskelligt på de forskellige advarselssignaler. Eksempelvis er patienters opdagelse af en knude i brystet og synligt blod i ekspektorat og urin de advarselssignaler, som bringer de fleste patienter hurtigt til læge, men 20-30% af patienterne anlægger observationstid eller vil ikke opsøge læge for ændring i afføringsvaner og blod i afføringen eller hoste og hæshed (4). Nørrelund et al har i en flerfaset undersøgelse vedrørende blødning fra endetarmen fundet, at knap 12% af 40-årige inden for de foregående seks måneder angav at have haft blødning fra endetarmen. 22,5% af disse oplyste at have kontaktet deres APL i den anledning, men den heraf beregnede konsultationsrate for symptomet blødning fra endetarmen forekom usandsynlig (5, 6). I en supplerende undersøgelse (7) fandt man, at 40% af befolkningen ikke inspi- cerede kumme eller toiletpapir, og at færre end en af tre personer søgte læge for blødning fra endetarmen. Nørrelund et al fandt i en interviewundersøgelse af 684 personer (8), at sammenhængen mellem blødning fra endetarmen og kræftsygdom blev omtalt af ca. halvdelen af deltagerne, og at 15% af mændene og 23% af kvinderne mente, at kræft var den hyppigste årsag. Knap 30% af deltagerne havde observeret blødning fra tarmen på et tidspunkt, og to tredjedele angav at have opsøgt APL i den anledning. Der var ikke forskel på den oplyste konsultationshyppighed blandt dem, der nævnte, og dem der ikke nævnte kræft som mulig årsag. Der blev fundet et lignende mønster for andre advarselssignaler såsom uforklarligt vægttab, blodigt opspyt og en knude i brystet.

Om årsager til denne adfærd i forhold til advarselssignalerne om kræftsygdom har man i en nyere engelsk interviewundersøgelse (9) fundet, at højst en af ti kunne genkende alle syv advarselssignaler, mens deltagerne gennemsnitligt genkendte godt fire af de syv advarselssignaler. Fund af en knude blev af otte af ti opfattet som et advarselssignal, mens synkebesvær kun blev genkendt som et advarselssignal af en af tre. Der blev fundet højere grad af genkendelse hos kvinder, gifte og personer med en højere uddannelse og socioøkonomisk status. Denne undersøgelse bekræfter fundene i tidligere undersøgelser, som viser, at befolkningen i varierende grad mangler viden om advarselssignalerne som sådanne og opmærksomhed over for betydningen af hurtig udredning af symptomer, som kan være tegn på en kræftsygdom. Der efterlyses nye initiativer og en større indsats for at løfte befolkningens vidensniveau om tegn på kræftsygdom (10). Det fremgår af andre undersøgelser, at viden om symptomernes sammenhæng med kræftsygdom kun er en faktor i en kompleks situation vedr. beslutningen om at søge læge eller ej: Der indgår forestillinger om årsager til kræftsygdom, forståelse af sygdommens betydning for patienten selv, fun deringer over betydningen af og meningen med symptomerne samt følelsesmæssige reaktioner såsom oplevelse af angst og trussel samt frygt for død (11-13).

Lægens diagnose

Det er enhver klinisk arbejdende læges ambition at diagnosticere foreliggende kræftsygdom så tidligt som muligt i sygdommens forløb og enhver læges mareridt at forpasse mulighederne for tidlig diagnose eller overse en kræftsygdom. Læger udfører mange undersøgelser på grundlag af vage og diffuse symptomer af frygt for at overse en kræftsygdom og med en forhåbning om at diagnosticere en eventuel kræftsygdom hurtigt og tidligt.

Læger har samme udgangspunkt som befolkningen i advarselssignalerne som tegn på en mulig kræftsygdom. APL tillægger generelt advarselssignalerne større betydning som risikomarkør for kræftsygdom, end befolkningen gør, især ved samtidig høj alder og tobaksrygning, som medfører en øget risiko for kræftsygdom. Lægerne reagerer typisk ved første præsentation af et advarselssignal med at udføre en bred, men målrettet klinisk undersøgelse og sætte yderligere undersøgelser i gang for at skelne mellem kræftsygdom og andre sygdomme som årsag til symptomerne. Samtidig er APL også bevidste om risikoen for at indgive befolkningen en urealistisk frygt for kræftsygdom gennem unuanceret og hyppig undersøgelse på mistanke om en kræftsygdom. Baggrunden er, at symptomer af enhver slags, inklusive advarselssignalerne, forekommer hyppigt hos patienterne i almen praksis, mens kræftsygdommene forekommer med meget lav incidens. Alle potentielle symptomer på en kræftsygdom har lav specificitet hos patienterne i APL's konsultation. Det vil sige, at symptomerne forekommer hyppigere hos patienter, som ikke har en kræftsygdom, end hos patienter som har en kræftsygdom (14). Udfordringen for APL er alligevel at nå hurtigt frem til diagnose af de sjældne, men eksisterende kræftsygdomme hos patienterne i den enkelte praksis. En jævn statistisk fordeling ville betyde, at der blandt hver enkelt APL's ca. 1.800 patienter skal diagnosticeres en ny kræftsygdom hos 7-8 patienter hvert år, heraf for eksempel et tilfælde af lungekræft, et tilfælde af tarmkræft og et tilfælde af brystkræft (15). Selv om nye kræfttilfælde er sjældent forekommende, er det hverdag i almen praksis at undersøge patienterne for at udelukke en kræftsygdom. I et norsk materiale har man fundet, at der i 13,2% af konsultationerne i almen praksis blev taget hånd om frygten for kræft eller en aktuel kræftsygdom, ligesom advarselssignalerne blev noteret i 5,4% af konsultationerne (16). Advarselssignalerne vurderes af APL som dårlige diagnostiske redskaber og har kun værdi for halvdelen af patienterne (17), ligesom mangelen på evidens for specifik diagnostisk aktivitet på basis af advarselssignalerne svækker deres betydning (18).

Advarselssignalernes kliniske brugbarhed

Advarselssignalernes forekomst hos diagnosticerede kræftpatienter er velbeskrevet i bl.a. onkologiske lærebøger, mens advarselssignalernes epidemiologi med udgangspunkt i forekomsten hos befolkningen er beskrevet i begrænset omfang. Der foreligger meget få studier, som tillader beregning af fx prædiktive værdier af enkelte symptomer og klynger af symptomer, som de forekommer i befolkningen, hvor kun et lille mindretal på et givet tidspunkt har eller er ved at udvikle en kræftsygdom. Nylenna (19) har publiceret en populationsbaseret undersøgelse vedrørende prædiktion af cancer ud fra symptomer og klinisk fund. I en norsk befolkning på 29.420 personer, hvoraf 7.396 havde haft 10.278 konsultationer i en tomåneders periode, med 33 APL blev 382 patienter fulgt i to år på grund af mistanke om en kræftsygdom, der var baseret på deres sygehistorie (symptomer) og klinisk fund ved den første konsultation. De 7.014 patienter, hos hvem man ikke havde mistanke om en kræftsygdom, fungerede som kontrolgruppe. I løbet af de to år kunne mistanken kun bekræftes hos 35 (9%) af de 382 patienter, mens der blev diagnosticeret kræftsygdom hos 73 patienter i gruppen af patienter, hos hvem man ikke havde mistanke om en kræftsygdom. Den bedste prædiktor for at patienten havde en kræftsygdom var graden af mistanke, som var angivet af APL ved henvisningen til yderligere undersøgelser, ligesom styrken af patientens egen mistanke om en kræftsygdom havde prædiktiv værdi. Der blev ikke fundet korrelation mellem noget enkeltsymptom og en efterfølgende kræftdiagnose. For eksempel var den prædiktive værdi af en palpabel knude kun 2,5%. Yderligere havde patienter med uspecifikke og ikkeorgancentrerede symptomer hyppigere en kræftsygdom end patienter, som henvendte sig med specifikke organsymptomer. Samme population er udnyttet til at vurdere, hvor hyppigt APL foretog yderligere undersøgelser for at afklare en mistanke om kræftsygdom (20). Lægerne henviste ved 4,2% (429) af de i alt 10.278 henvendelser til videre undersøgelser for en kræftsygdom hos 382 patienter, og diagnosen blev bekræftet hos 35 (9%) af disse. Smerter og uspecifikke almensymptomer var den hyppigste henvendelsesårsag og den hyppigste årsag til videre undersøgelse. Mistanken om en kræftsygdom var hyppigere hos kvinder og ældre personer, og frygten for en kræftsygdom var hyppigere forekommende hos patienter, hos hvem man havde mistanke om kræft. Patienternes formulerede frygt for en kræftsygdom var den vigtigste indikator for lægernes mistanke om en kræftsygdom.

Muligheder for tidlig diagnose af kræftsygdom

Tidlig diagnose af en kræftsygdom afhænger af, om lægen har muligheden præsent ved sin evaluering af patientens symptomer. Mistanke om en kolorektal kræftsygdom bør opstå hos 40-årige med førstegangsblødning eller ændring af blødningsmønster, konstaterer Nørrelund et al i to delstudier (21) af i alt 417 patienter, som henvendte sig i almen praksis med blødning fra endetarmen. Der blev diagnosticeret 45 (24%) tilfælde af kræft og 31 (10%) tilfælde af polypper blandt 316 førstegangsblødere, kræft hos ni af 48 (18%) og polypper hos tre (6%) med ændret blødningsmønster. En samlet analyse af materialet viser, at kun alder og ændrede afføringsvaner (blødning) kan bidrage til at skelne mellem kræftpatienter og ikkekræftpatienter. Budskabet er, at blødning fra endetarmen hos 40-årige patienter bør udløse aktiv og ihærdig diagnostik for at finde de tilstedeværende kræftsvulster uden forsinkelse. Metcalf et al har i et prospektivt studie (22) ligeledes fundet betydningsfuld patologi hos 44% af 99 patienter, der var ældre end 40 år og henvendte sig med blødning fra endetarmen, blandt dem var der otte patienter med en kræftsygdom og 25 med polypper. Andre symptomer beskrives som værdiløse i forhold til at udvælge de patienter, der skal undersøges med skopi, blandt patienter med blødning fra endetarmen. Wauters et al har i et prospektivt studie (23) vedrørende blødning fra endetarmen hos 386 patienter med 27 kolorektale kræfttilfælde fundet en positiv prædiktiv værdi (PPV, som er hyppigheden af sygdom blandt patienter, som præsenterer symptomet), for blødning på 7,0% og stærkt stigende med stigende alder (60-69 år: 11,2% og 70-79 år: 21,2%). Hvis der samtidig optræder vægttab, fordobles PPV: 16,0% (4,5-36,1%) og ved palpabel tumor firdobles PPV: 31,5% (12,5-56,5%). Holtedahl har i et norsk materiale, der var baseret på patienter i almen praksis (24) kunnet beregne PPV for henholdsvis afføringsændring og afføringsændring kombineret med test for blod i afføringen. Ændrede afføringsvaner har en PPV på 2,3% for mænd og 2,2% for kvinder i alderen 60-69 år. Hvis en undersøgelse af fæces for blod viser et positivt resultat, bliver PPV femdoblet til 13,3% for både mænd og kvinder i samme aldersgruppe, mens PPV ved en undersøgelse for blod, der viser et negativt resultat, er henholdsvis 0,6 % og 0,5%.

Advarselssignalerne kan ikke stå alene, idet deres kliniske betydning varierer med fx alder og køn, men det har været muligt for Holtedahl at estimere den positive prædiktive værdi af de fleste af signalerne i en (norsk) almen praksis-kontekst. Beregningsmetoden er baseret på de konstaterede symptomer og statistiske oplysninger om undersøgelsens gruppe af kræftpatienter og befolkningsstatistik og er beskrevet i en selvstændig artikel (25). Metoden er anvendt til beregning af positive prædiktive værdier af forskellige enkeltsymptomer med henblik på at stille en kræftdiagnose. Eksempelvis havde langvarig hoste eller hæshed en PPV for lungecancer på 6,4% hos mænd og 0,8% hos kvinder i alderen 60-69 år, men steg til 8,5% hos rygende og faldt til 3,3% hos ikkerygende mænd i samme aldersgruppe (26).

Selv ved mere markante symptomer som fx de såkaldte alarmsymptomer (fx vægttab, melaena og icterus) hos patienter med dyspepsi, er antallet af patienter med en kræftsygdom beskedent. Meinecke-Schmidt et al har ud fra en treårs, prospektiv followupundersøgelse af 900 dyspepsipatienter i almen praksis beregnet PPV for gastrointestinal kræftsygdom ved tilstedeværende alarmsymptomer til kun 4%, mens ratioen af kræftsygdom fordobles ved optræden af alarmsymptomerne (personlig meddelelse).

Hvordan bliver det bedre?

Det er tilbagevendende i litteraturen og den kliniske virksomhed, at muligheden for tidlig diagnose af en kræftsygdom afhænger af en årvågenhed i en udførlig anamneseoptagelse og en grundig almen klinisk undersøgelse suppleret med målrettede paraklinisk undersøgelser, der er relateret til de oplyste symptomer. Opmærksomheden støttes af APL's erkendelse af og bevidsthed om, at kræftsygdomme forekommer hos 7-8 patienter hvert år. Aktiv og ihærdig diagnostik er vejen frem, når der er opstået en mistanke om en kræftsygdom. Ved upræcise symptomer og usikre kliniske fund, skal der aftales en opfølgning enten i egen praksis eller gennem henvisning. Konstatering af anæmi eller forhøjet sænkningsreaktion, eventuelt som »tilfældigt fund«, skal følges op, indtil årsagen er fastlagt. I forhold til ældre patienter og rygere skal overvejelsen om, hvorvidt symptomerne kunne tyde på en kræftsygdom, tidligt være formuleret og evalueret. Der er publiceret en manual (27) for APL som en støtte for lægen i den komplekse diagnostiske proces, som tager udgang i patientens alder, symptomer, tidligere sygdomme og livsførelse og inddrager organrelaterede symptomer samt praksisrelevante epidemiologiske data. Fig. 2 fra manualen indeholder typiske »fælder« for lægen undervejs i de diagnostiske overvejelser.

Sammenfatning

Det kan konkluderes, at den tidlige diagnostik af kræftsygdomme kan optimeres, om end den kliniske proces har karakter af at søge efter nålen i høstakken. Der skal lægges størst vægt på at opruste årvågenheden hos både befolkningen og lægerne over for symptomer på mulige kræftsygdomme gennem oplysning og uddannelse. Den foreløbig begrænsede evidens for en given diagnostisk strategi ud fra vage symptomer, som kunne tyde på en kræftsygdom, skal gennem befolkningsbaserede prospektive studier opkvalificeres til at danne grundlag for at formulere evidensbaserede kliniske vejledninger for diagnostik og en uddannelsesmæssig indsats.

Ivar Østergaard, Institut for Almen Medicin, Aarhus Universitet, DK-8000 Århus C.

Antaget den 4. april 2002.

Aarhus Universitet, Institut for Almen Medicin.

1. Mammografi og tumor mammae. Århus: Klinisk Info Aarhus Amt, 2000.
2. Engeland A, Haldorsen T, Dickman PW, Hakulinen T, Møller TR, Storm HH et al. Relative survival of cancer patients - a comparison between Denmark and the other Nordic countries. Acta Oncol 1998; 37: 49-59.
3. Storm HH, Langmark F. Kræftbilledet i Norden - resumé og refleksion. TemaNord 1998: 501; 9-48. København: Nordisk Ministerråd, 1998.
4. Nylenna M, Hjortdahl P. How do patients evaluate cancer related symptoms and signs? Scand J Prim Health Care 1987; 5: 117-22.
5. Nørrelund N, Nørrelund H. Det anale blødningsmønster og lægesøgning. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: 305-10.
6. Nørrelund N, Nørrelund H. Hæmorrhagia per rectum I. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: 1533-5.
7. Nørrelund N, Nørrelund H. Hæmorrhagia per rectum II. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: 1539-41.
8. Nørrelund N, Nørrelund H. Analblødning, cancerangst og lægesøgning. Månedsskr Prak Lægegern 1997; 75: 625-30.
9. Brunswick N, Wardle J, Jarvis MJ. Public awareness of warning signs for cancer in Britain. Cancer Causes Control 2001; 12: 33-7.
10. Nichols BS, Misra R, Alexy B. Cancer detection: How effective is public education. Cancer Nurs 1996; 19: 98-103.
11. Love N. Why patients delay seeking care for cancer symptoms. What you can do about it. Postgrad Med 1991; 89: 151-2, 155-8.
12. Sheikh I, Ogden J. The role of knowledge and beliefs in help seeking behaviour for cancer: a quantitative and qualitative approach. Patient Educ Couns 1998; 35: 35-42.
13. De Nooijer J, Lechner L, de Vries H. A qualitative study on detecting cancer symptoms and seeking medical help; an application of Andersens's model of total patient delay. Patient Educ Couns 2001; 42: 145-57.
14. Holtedahl KA. Kreftdiagnostik i almenpraksis - I & II. Tidsskr Nor Lægeforen 1980; 100: 1219-26.
15. Cancer incidence in Denmark 1996. Danish Cancer Registry. København: Sundhedsstyrelsen, 1999.
16. Holtedahl K. Kreftdiagnostik i almenpraksis III-V. Tidsskr Nor Lægeforen 1984; 104: 799-808.
17. Holtedahl KA. The value of warning signals of cancer in general practice. Scand J Prim Health Care 1987; 5: 140-3.
18. Månsson J, Marklund B, Hultborn R. The diagnosis of cancer in the »roar« of potential cancer symptoms of patients in primary health care. Scand J Prim Health Care 2001; 19: 83-9.
19. Nylenna M. Diagnosing cancer in general practice: from suspicion to certainty. BMJ 1986; 293: 314-7.
20. Nylenna M. Diagnosing cancer in general practice: When is cancer suspected? BMJ 1986; 293: 245-8.
21. Nørrelund N, Nørrelund H. Haemorrhagia per rectum. Ugeskr Læger 1998; 160: 434-6.
22. Metcalf JV, Smith J, Jones R, Record CO. Incidence and cause of rectal bleeding in general practice as detected by colonoscopy. Br J Gen Pract 1996; 46: 161-4.
23. Wauters H, van Casteren V, Buntinx F. Rectal bleeding and colorectal cancer i