Tidligt skift fra intravenøs til oral antibiotikabehandling

I de seneste 30 år har man i adskillige studier undersøgt effekten og sikkerheden af et hurtigt skift fra intravenøs (i.v.) til oral administration af antibiotika. I de fleste studier har man haft fokus på hyppige lidelser som pneumoni og urinvejsinfektioner, men indikationerne bliver til stadighed udvidet. Senest har man i et studie, som er udgået fra Rigshospitalet, påvist, at i.v.-antibiotikabehandling af endokarditis i særlige tilfælde kan reduceres betydeligt ved tidlig overgang til oral behandling [1]. Overordnet viser studierne på feltet, at et tidligt skift fra i.v. givne til oralt indtagede antibiotika er sikkert og ikke har negative konsekvenser for patienterne, når der er opnået klinisk stabilitet [2-12]. Der er flere fordele ved et hurtigt skift fra i.v.-behandling til oral behandling med antibiotika, de vigtigste er hurtigere og lettere administration, nedsat risiko for kateterkomplikationer og lavere omkostninger [10, 11, 13]. De mest anvendte antibiotika her i landet har orale formuleringer eller orale alternativer med høj biotilgængelighed (Tabel 1). Effekten af disse antibiotika ved hhv. i.v.-administration og oral administration må antages at være identisk, men fra litteraturen ved man, at der også er barrierer for skiftet til oral administration, bl.a. at størstedelen af læger ikke er bekendt med guidelines [3, 15]. Formålet med denne artikel er at gennemgå centrale artikler fra forskningslitteraturen bag et tidligt skift fra i.v.-administration til oral administration af antibiotika samt udstikke vejledning til præparatvalg ved dette skift. Det kan forhåbentlig hjælpe til at bryde de barrierer, der forhindrer læger i at følge guidelines. Vi har valgt primært at fokusere på pneumoni, da dette er den kvantitativt mest interessante diagnose i forhold til det danske sundhedsvæsen [16].

FARMAKOLOGI

Biotilgængeligheden er betegnelsen for den fraktion af et lægemiddel, som uændret når det systemiske kredsløb. For lægemidler givet i.v. er biotilgængeligheden 100%. For antibiotika findes en mindste inhibitorisk koncentration (MIC), ved koncentrationer herover ses antibiotisk effekt. Tiden, hvor koncentrationen er over MIC, er ofte den vigtigste parameter for effekten. For andre antibiotika er peak-koncentrationen det mest essentielle for den antibakterielle effekt [17]. Således er det vigtigste antibiotikakoncentrationen, og administrationsvejen er som udgangspunkt underordnet.

I mange tilfælde findes de forskellige antibiotika både i en i.v.-formulering og en oral formulering med høj biotilgængelighed, som er veltålt [18], det gælder f.eks. for ciprofloxacin og metronidazol. I andre tilfælde vil den orale formulering af samme præparat have en relativt høj biotilgængelighed men en mindre rekommanderet maksimal dosis [17], det gælder f.eks. for amoxicillin, dicloxacillin og phenoxymethylpenicillin. Begrundelsen for den lavere maksimale dosis er ikke altid klar. For amoxicillin tyder studier på et absorptionsmaksimum [19], hvor der ikke opnås højere absorption trods øgning af den indgivne mængde. Data for phenoxymethylpenicillin og dicloxacillin indikerer, at der er en lineær absorptionskinetik, hvor koncentrationen stiger lineært med den indgivne mængde, og man må formode, at den lavere maksimale orale dosis primært skyldes gastrointestinale gener [20, 21]. Endelig findes der en række præparater, som ikke kan optages oralt. Det drejer sig bl.a. om gentamicin, og her må der findes alternativer med nogenlunde samme dækningsspektrum [18]. I Tabel 1 gives der forslag til valg af præparater ved omstilling fra de hyppigst brugte i.v.-præparater til oral behandling.

FORSKNING PÅ OMRÅDET

Pneumoni
Studierne, som denne artikel er baseret på vedrørende pneumoni, er sammenfattet i Tabel 2.

Let samfundserhvervet pneumoni
Randomiserede studier helt tilbage fra 1990’erne har vist, at patienter med let samfundserhvervet pneumoni kan begynde direkte på tabletbehandling frem for i.v.-behandling, idet der ikke er nogen forskel i helbredelse eller mortalitet, mens indlæggelsesvarigheden er signifikant kortere hos patienter, som udelukkende får tabletbehandling [22, 23].

Svær samfundserhvervet pneumoni
For svær samfundserhvervet pneumoni har man også i flere studier undersøgt muligheden for tidligt skift til orale antibiotika ved klinisk stabilitet, jævnfør nedenstående [5, 23]. Sammenfattende viser metaanalyser af randomiserede studier på området, at der ikke er forskel på helbredelse og mortalitet ved tidligt skift sammenlignet med ved længerevarende i.v.-behandling, og at indlæggelsesvarigheden kan reduceres med gennemsnitligt tre dage [2, 7].

Der er også en række observationsstudier om sikkerheden ved tidligt skift til peroral behandling ved pneumoni. Overordnet er konklusionerne de samme som ovenstående: at tidligt skift er sikkert og medfører kortere indlæggelsesvarighed [3, 4, 6] (Tabel 2).

Kriterier for skift fra intravenøs til oral administration af antibiotika
På tværs af studierne er der lidt forskellige »skiftekriterier« for pneumoni (Tabel 2). Følgende parametre er ret gennemgående: temperatur < 37,8 ^oC, puls < 100 slag/min, klinisk bedring, faldende niveau af leukocytter og at være i stand til at indtage og optage oralt indtaget medicin. Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) anbefaler for nedre luftvejsinfektioner at skifte til peroral behandling efter senest tre døgn med i.v.-behandling, hvis der er klinisk og paraklinisk bedring og normal mave-tarm-funktion. Dansk Lungemedicinsk Selskabs anbefaling vedrørende pneumoni er identisk med RADS’, det uddybes dog, at der bør observeres for faldende C-reaktivt protein-niveau og temperatur, at den respiratoriske tilstand skal være stabil, og at der skal være upåvirket cerebral status [24]. Klinisk stabilitet opnås ofte på tredjedagen efter påbegyndelse af i.v.-givne antibiotika [3, 10, 25].

Barrierer for skift fra intravenøs til oral administration af antibiotika

Selvom forskning og guidelines tydeligt indikerer, at et hurtigt skift fra i.v. til oral administration af antibiotika er sikkert og effektivt, viser en række studier, at kun hos 60% af de patienter, som opfylder »skiftekriterierne«, bliver behandlingen omstillet til tabletbehandling [3, 10, 11, 26]. En nyligt udført audit inkluderede flere medicinske afdelinger, og her konkluderedes ligeledes, at en stor del af de patienter, der behandles med i.v.-givne antibiotika med fordel kunne skiftes til tablet.

I et studie fandt man, at læger ofte følte et pres fra patienterne for at få i.v.-behandling, og at dette sammenholdt med en frygt for klager fastholdt en uhensigtsmæssig behandlingsform. Desuden havde mange yngre læger en følelse af manglende beslutningsmyndighed og en opfattelse af, at i.v.-administration var tabletbehandling langt overlegen. Forfatterne fandt også, at lægerne reelt ikke prioriterede at ændre administrationsformen, og at det derfor var lettere at fortsætte den igangsatte i.v.-behandling [15].

Et studie fra Holland viste, at 94% af lægerne ikke var opdaterede om de gældende guidelines, og at barrierer for et skift til oralt indtagede antibiotika i høj grad afhang af den seniore læges holdning, forglemmelse og praktiske årsager som f.eks. weekend [3].

DISKUSSION

Sammenfattende tyder litteraturen på, at let pneumoni behandles adækvat med oralt administrerede antibiotika. For det danske sundhedsvæsen er de kvantitativt mest interessante diagnoser pneumoni, urinvejsinfektion og hud- og bløddelsinfektion [16]. For svære tilfælde af disse lidelser vil tre dage med i.v.-behandling typisk være tilstrækkelig, hvorefter man kan skifte til oral behandling.
Tidligt skift til oralt givne antibiotika er ikke udelukkende indiceret ved pneumoni. I en metaanalyse om symptomatisk urinvejsinfektion konkluderedes det, at der ikke var forskel på effekt og bivirkninger vedi.v.-behandling og oral behandling [27]. I andre metaanalyser er man nået frem til lignende resultater ved behandlingen af erysipelas og cellulitis [28]. Derudover har man i en række studier på internmedicinske afdelinger, hvor de hyppigste infektioner er luftvejs-, urinvejs- og hud- og bløddelsinfektioner, påvist, at et hurtigt skift er muligt og sikkert, når patienten har opnået klinisk stabilitet [8-12]. I nyere studier sættes der desuden fokus på muligheden for at skifte til oralt givet antibiotika ved lidelser, som tidligere kun har været behandlet med i.v.-givne antibiotika, f.eks. sepsis, endokarditis samt knogle- og ledinfektioner [1, 29, 30].

De store fordele ved i.v.-behandling med antibiotika er 100% biotilgængelighed, og forventeligt 100% komplians. Desuden kan den gives til patienten, som enten ikke kan indtage oral medicin eller har påvirket absorption fra gastrointestinalkanalen. På den anden side viser studier, at et hurtigt skift til oral administration forkorter indlæggelsestiden med gennemsnitligt tre dage ved pneumoni [7, 22, 23, 26], som er en sygdom, som alene i 2018 forårsagede over 150.000 sengedage, og der er således et stort besparelsespotentiale ved et tidligt skift til oralt administrerede antibiotika. Herudover vil et hurtigere skift også i langt de fleste tilfælde medføre lavere medicinpriser, mindre arbejdspres for sygeplejerskerne i forbindelse med administration og nedsat risiko for kateterkomplikationer og stikskader [10, 11, 13].

Den viden, som vi har fremlagt her omkring et tidligt skift, er implementeret i danske vejledninger som angivet ovenfor. Men der findes desværre stadig en række barrierer for tidligt skift, herunder manglende kendskab til guidelines og manglende prioritering. Det er derfor helt væsentligt at nedbryde disse barrierer og samtidig gøre sig klart, at 98% de patienter, hvis behandling skiftes til oral behandling, er tilfredse og føler sig sufficient behandlet [6].

KONKLUSION

Ved behandlingen af pneumoni samt infektioner i urinveje, hud og bløddele er der overbevisende dokumentation for, at et tidligt skift fra i.v.-administrerede til oralt administrerede antibiotika er sikkert og effektivt. Dette skift kan i reglen foretages, når patienten er klinisk stabil.

KORRESPONDANCE: Charlotte A.S. Buhl. E-mail: casb@outlook.dk
ANTAGET: 15. september 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 23. november 2020
INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk