To tilfælde af Richner-Hanharts syndrom (okulokutan tyrosinæmi)

Richner-Hanharts syndrom (RHS), også betegnet okulokutan tyrosinæmi, er klinisk karakteriseret ved triaden smertefuld palmo-plantar keratodermi, keratitis med fotofobi og varierende mental retardering. Syndromet skyldes mangel på tyrosinaminotransferase i leveren og nedarves autosomalt recessivt. Vi beskriver en 28-årig kvinde, der havde livslang fotofobi, øjensmerter og ganghindrende, smertefulde plantare hyperkeratoser og fik diagnosticeret RHS. Få dage efter påbegyndelse af en tyrosin- og phenylalaninfattig diæt forsvandt hendes øjensymptomer, og hun kunne gå uden smerter. Senere fik hendes bror diagnosticeret samme syndrom.

Richner-Hanharts syndrom (RHS), også betegnet okulokutan tyrosinæmi eller tyrosinæmi type II, er klinisk karakteriseret ved triaden smertefuld palmo-plantar keratodermi, keratitis med fotofobi og varierende mental retardering. Det drejer sig om en medfødt arvelig og sjælden sygdom, som er beskrevet hos færre end 100 patienter på verdensplan. Vi omtaler RHS hos en 28-årig kvinde og hendes 30-årige bror.

Sygehistorie

En 28-årig kvinde blev indlagt på en dermatologisk afdeling grundet ganghindrende smertefuld keratodermi i fodsålerne. Hudproblemerne startede i tidlig barnealder, hvor hun ofte gik på tæer eller måtte bæres omkring. Under opvæksten aflastede hun på fodrandene og havde pga. fejlbelastning fået smerter i hofter og knæ. Hun anvendte tidligere krykkestok, men sad på indlæggelsestidspunktet i kørestol. I perioder havde der været et overforbrug af analgetika pga. søvnforstyrrende smerter i fødder. Hun var med årene blevet betydelig overvægtig grundet immobilitet (Figur 1 ).

Flere forskellige lokalbehandlinger var i årenes løb blevet forsøgt uden væsentlig effekt. Kortvarig systemisk behandling med acitretin havde haft god effekt på hudsymptomerne, men hun ønskede ikke at fortsætte med denne behandling, som er teratogen op til to år efter behandlingsophør.

Siden første leveår havde hun været generet af øjensmerter med rødme, tåresekretion og lysskyhed, som forstærkedes i løbet af dagen. Synsstyrken var nedsat til 0,33 i seksårsalderen pga. centrale korneale læsioner med subepiteliale aflejringer, der blev opfattet som dystrophia cornea hereditaria. Der var ingen sikker effekt af diverse øjendråber, og excimerlaser-behandling i 22-års-alderen havde kun kortvarig smertelindrende effekt. Ved fornyet øjenlægevurdering under den her omtalte indlæggelse blev der fundet dendritiske korneale læsioner bilateralt og en let nedsat synsstyrke på 0,8.

Opvæksten var præget af koncentrationsbesvær og irritabilitet med indlæringsproblemer som konsekvens. Hun blev uddannet bager, men havde problemer med at bestride dette erhverv, bl.a. fordi hun fik keratodermi i håndflader i forbindelse med det manuelle arbejde. Førtidspensionering var overvejet.

Patientens 30-årige storebror havde tilsvarende invaliderende øjensymptomer, men kun beskeden, ikkesmertefuld keratodermi i fodsålerne. Forældrene var ikke beslægtede, og der var i familien en rask søster og en rask halvsøster.

En biokemisk udredning med urinmetabolisk screening og plasmaaminosyrer bekræftede den tentative diagnose RHS med plasmatyrosin på 1.636 mikromol/l (40-80 mikromol/l) og fravær af succinylacetone i urinen. De øvrige blodprøver var uden tegn på lever- eller nyresygdom. Patienten blev herefter overflyttet til Rigshospitalets Klinisk Genetiske Afdeling, hvor en tyrosin- og phenylalaninfattig diæt blev institueret (proteinbegrænset diæt kombineret med et tyrosin- og phenylalaninfrit aminosyrepulver). Efter nogle få dage forsvandt øjensmerterne, og hun kunne gå uden smerter. Efter tre uger var plasmatyrosin reduceret til 579 mikromol/l. Ved en klinisk undersøgelse efter en måned var hyperkeratoserne markant reduceret og de korneale opaciteter var regredieret. Patienten kunne oplyse, at hendes mentale tilstand ligeledes var bedret.

Diskussion

RHS blev første gang i 1938 beskrevet af en oftalmolog, som bemærkede sammenhængen mellem hud og øjensymptomer [1]. En genetiker beskrev den associerede mentale retardering og afklarede sygdommens arvegang [2]. Denne metaboliske sygdom skyldes en mangel på tyrosinaminotransferase i leveren, hvilket fører til øgede tyrosinniveauer i blod og urin. Det drejer sig om en meget sjælden tilstand, hvor der er rapporteret om færre end 100 patienter i verdenslitteraturen, af disse er halvdelen af italiensk afstamning [3]. Sygdommen har et bredt klinisk spektrum med samtidige eller uafhængige hud- og øjensymptomer. Fotofobi, øjensmerter og tåreflåd optræder ofte inden for de første levemåneder, men kan debutere senere og i sjældne tilfælde helt mangle. Symptomerne skyldes formentlig aflejring af tyrosinkrystaller i cornea. Keratodermien kan begynde i første leveår og forværres, når barnet begynder at gå og derved trykbelaster fodsålerne. Der er beskrevet bullae og erosioner før den sekundære keratodermi udvikles. Mental retardering og neurologiske abnormiteter er variable træk af sygdommen. Behandlingsmålet er plasmatyrosin under 600 mikromol/l, hvilket vil holde de fleste patienter symptomfrie [3-5].

Tidlig diagnostik er væsentlig, da samtlige sygdomsmanifestationer, herunder de neurologiske, kan forhindres ved tidlig behandling. RHS er en arvelig tilstand, hvorfor familien blev henvist til genetisk rådgivning.

Kendskab til sygdomsbilledet er væsentligt for såvel pædiatere, oftalmologer som dermatologer, der kan støde på patienter med øjensmerter, fotofobi og/eller smertefuld palmar og plantar keratodermi. RHS diagnosticeres ikke ved den udvidede neonatale screening i Danmark.

Anette Bygum , Dermato-venerologisk Afdeling I, Odense Universitetshospital, D K-5000 Odense C.

E-mail: anette.bygum@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 13. marts 2007

Interessekonflikter: Ingen