Tilfældigt fund af urinblære i scrotum ved scintigrafi

Ingvinalhernie er hyppigt blandt mænd [1], og hos 4% af patienterne ses der blæreindhold i broksækken [2]. Sjældnere ses ingvinoskrotalherniering af urinblæren (IIU). Symptomerne kan være hyppige vandladninger, manglende tømningsfornemmelse, smerte ved vandladning og nykturi [2]. Ved IIU beskriver patienterne klassisk totrinsmiktion, hvor andet trin i miktionen sker ved kompression af scrotum, hvilket medfører komplet tømning. Der ses endvidere mindsket herniestørrelse efter miktion. Komplicerende hæmaturi, hyppige infektioner samt kronisk og akut nyreinsufficiens kan forekomme [2]. Blærehernier er dog oftest asymptomatiske.

SYGEHISTORIE

En 70-årig mand blev henvist til et urologisk ambulatorium pga. venstresidig hydrocele. Ved det ambulante besøg havde patienten kun få gener. Der blev fortaget UL-skanning af scrotum, og man vurderede, at der var tale om hydrocele uden operationsindikation. Ved en fornyet objektiv undersøgelse fandtes stationære forhold på venstre side, men nytilkommet højresidigt reponibelt ingvinalhernie. Behandlingen blev afsluttet, og patienten blev oplyst om indklemningssymptomer.

Han fik efterfølgende foretaget knoglescintigrafi pga. mistanke om løshed af en hofteprotese. Herved blev der påvist ophobning af det radioaktive sporstof i venstre del af scrotum og gav således mistanke om urinindhold i scrotum (Figur 1). Patienten blev indkaldt til renografi og single-photon emission computed tomography (SPECT)/CT (Figur 2). Renografien viste normal udskillelse i nyrerne uden tegn til afløbshindring. En dynamisk optagelse under miktion viste, at miktion kun var mulig ved kompression af venstre skrotalhalvdel. Ved kompression sås retrograd tømning af skrotalindhold til den suprapubisk beliggende blære og derefter til urethra. Yderligere viste CT med kontrast, at kun en lille del af blæren var beliggende i det lille bækken, mens størstedelen var beliggende i scrotum. Ved nærmere vandladningsanamnese fremgik det, at initiering af miktion altid skete ved tryk på scrotum, og at tømning skete ved at trykke scrotum tom. Ved flekscystoskopi sås en lille sammenfalden blære og en divertikelåbning med lumen på 2-3 cm, der førte ind i en stor skrotal divertikel.

I overensstemmelse med patientens ønske blev operation fravalgt, da der var normal nyrefunktion, fravær af recidiverende urinvejsinfektioner og få
gener.

DISKUSSION

Denne sygehistorie viser, at IIU kan imitere en hydrocele. Hydrocele som primær henvisningsårsag for IIU er ikke tidligere beskrevet, hvorfor det må antages at være en sjældenhed. Da IIU er sjældent, og symptomerne kan være sparsomme, kan tilstanden let overses. Denne kasuistik har som formål at øge kendskabet til IIU som mulig differentialdiagnose.

Diagnosen bør overvejes ved lyskebrok med vandladningsgener og selvfølgelig ved totrinsmiktion. Der bør foretages UL-skanning og/eller CT samt suppleres med renografi for at afdække ureterforholdene pga. muligt træk fra blæreherniet. Desuden bør der foretages cystoskopi. Man bør dog være opmærksom på, at herniets munding kan overses, men cystoskopi er god til identificering af anden patologi [3]. Oruc et al har samlet 116 cases med ingvinalskrotalhernier og opgjort de patologiske fund. I 33% af tilfældene fandt de anden patologi, herunder i 11% malignitet (hyppigst blære- og prostatacancer [2]).

Diagnostik af tilstanden forud for hernieoperation er vigtig, da op mod 16% først diagnosticeres postoperativt ved komplikationer i form af hæmaturi, sepsis, urinlækage eller fisteldannelse. Kun omkring 7% af IIU diagnosticeres præoperativt, mens de resterende diagnosticeres perioperativt [4]. Ved mistanke om IIU perioperativt kan man fortage kateterisering og fylde blæren med saltvand med eller uden farvestof [5].

Patienten i sygehistorien ønskede ikke operation, og behandlingen blev afsluttet med mulighed for genhenvisning ved forværring i symptomer. Behovet for kontrol hos disse patienter er uafklaret. Tiltagende afløbshindring og hydronefrose kan være asymptomatiske, hvorfor man som minimum bør følge patienten med regelmæssige kreatininmålinger og renografi ved kreatininniveaustigning [2].

Sygehistorien understreger vigtigheden af at spørge grundigt om vandladning, også hos patienter, hvor der er mistanke om hydrocele. Selvom IIU forekommer sjældent, er det vigtigt at opdage lidelsen, da den kan være associeret til andre lidelser, herunder malignitet. Ved fund af en udfyldning i scrotum og miktion ved kompression af scrotum bør patienten henvises til en urolog.

Korrespondance: Andreas Key Milan Thamsborg, Silkeborggade 45, 3. tv., 2100 København Ø. E-mail: Andreas@thamsborg.dk

Antaget: 28. marts 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. juli 2014

Interessekonflikter: ingen.