Tonisk pupil hos barn efter skoldkopper

Varicella zoster-virus (VZV)-infektion rammer over 90% af befolkningen før tiårsalderen [1]. Hvis øjnene involveres, er det oftest øjenlåg, konjunktiva og hornhinden, der afficeres. I sjældnere tilfælde ses uveitis. En meget sjælden komplikation er tonisk pupil [2]. Pupilinvolvering kan være isoleret eller ledsaget af generaliseret arefleksi, som kaldes Holmes-Adies syndrom [3].

En tonisk pupil skyldes en læsion i ganglion ciliare eller korte ciliære nerver; den er sædvanligvis ensidig og udviser lys-nær dissociation med minimal reaktivitet over for lys, bevaret kontraktion for lys-nær og langsom redilatation for afstand [4]. Oftest er tilstanden idiopatisk, men den kan også skyldes virusinfektion, traume og tumorer [3].

Tonisk pupil er en klinisk diagnose, men diagnosticering kan underbygges ved at dryppe begge øjne med en svag pilocarpinopløsning på 0,125%. Herved ses en kontraktion af den påvirkede pupil, men ingen eller diskret kontraktion af den anden pupil. Dette skyldes denervationshypersensitivitet, hvor der kommer opregulering af acetylkolinreceptorer i den denerverede irismuskulatur [3]. Pilocarpintest kan ikke bruges i det akutte forløb, idet lys-nær dissociation og denerveringshypersensitivitet kan være fraværende her. Ved fund af en dilateret stor pupil skal parese af n. oculomotorius altid udelukkes. Ved n. oculomotorius-parese vil man oftest se påvirkning af nervens motoriske grene og dermed finde ptose eller påvirkning af øjenmotilitet med eller uden dobbeltsyn.

I sygehistorien beskrives en treårig dreng, som udviklede venstresidig regnbuehindebetændelse og efterfølgende tonisk pupil efter infektion med VZV. Dette tilfælde er ifølge vores viden det første danske rapporterede tilfælde og det 31. rapporterede tilfælde på verdensplan [2].

SYGEHISTORIE

En treårig dreng blev smittet med VZV og debuterede med klassisk vesikulært udslæt. Efter to dage tilkom der røde og irriterede øjne og tre dage senere en stor venstresidig pupil (Figur 1).

Ved øjenundersøgelsen fandt man venstresidig regnbuehindebetændelse og middeldilateret lysstiv pupil, men normal motilitet og ingen ptose. Der blev påbegyndt antiviral behandling med oralt givet aciclovirmikstur, steroidøjendråber og pupildilaterende øjendråber.

Patienten blev fulgt tæt under reducering i steroidøjendråber og pupildilaterende øjendråber. Efter behandlingsophør observeredes der en uændret stor venstresidig pupil. Der var ingen tegn på, at den store pupil skyldtes bagre synekier som følge af regnbuehindebetændelsen. Der blev foretaget MR-skanning af cerebrum for at udelukke intrakraniel patologi, herunder patologi langs n. oculomotorius’ forløb intrakranielt som årsag til den store pupil. Skanningen viste normale cerebrale forhold. Hos voksne ville man supplere undersøgelsen med en arteriel angiosekvens for at udelukke et carotis interna-aneurisme.

Atten dage efter debut bekræftedes mistanken om tonisk pupil ved at begge øjne blev dryppet med en svag pilocarpinopløsning (0,125%). Venstre pupil sås kontraheret efter 45 min, mens højre pupil var uændret.

Til tomånederskontrollen blev der fundet fortsat uændret stor pupil med diskret reaktion for lys, akkomodationsbesvær og subjektive gener i form af lysfølsomhed. Pga. patientens subjektive gener fik han brillerecept på farveskiftende glas med korrektion for langsynethed med styrke +1/+1,5 sfærisk.

Til tre- og seksmånederskontrol angav forældrene, at drengen fortsat var meget lysfølsom. Han brugte de farveskiftende briller flittigt, især udendørs. Objektiv sås der fortsat uændret stor pupil, men ved seksmånederskontrollen anedes diskret sektorformet kontraktion ved direkte belysning og bedre kontraktion ved konvergens. Der var fortsat nedsat akkomodation, men visus med briller var normalt på begge øjne. Ved vedvarende akkomodationsbesvær kan briller med nærtillæg overvejes.

KONKLUSION

Der er mange årsager til tonisk pupil, hvoraf en af dem er virus. På nuværende tidspunkt er det en sjældent beskrevet komplikation i forbindelse med VZV-infektion, hvorfor der kan være udiagnosticerede tilfælde.

Tonisk pupil kan have langsigtede konsekvenser for den afficerede i form af sløret syn, akkomodationsbesvær, hovedpine og fotofobi. Disse komplikationer kan bedres med hjælpemidler som f.eks. farveskiftende glas. Hos børn er der risiko for udvikling af amblyopi [5].

Det er vigtigt at være opmærksom på øjensymptomer i forbindelse med VZV-infektion. Ved øjensymptomer anbefales det at henvise til øjenlæge, så patienten kan udredes og behandles.