Torakoskopisk lobektomi

Introduktion: Minimal invasiv thoraxkirurgi er først nu ved at vinde udbredelse ved større resektioner, og vi rapporterer de første erfaringer med indførelsen af torakoskopisk lungecanceroperation i Danmark.

Materiale og metode: Fra oktober 1999 til december 2000 blev ti patienter med en perifert beliggende, primær lungecancer uden tegn på spredning opereret med VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) lobektomi. Yderligere fire blev indledt som VATS, men måtte konverteres til en åben operation.

Resultater: Der er ingen 30-dages-mortalitet. En patient udviklede et operationskrævende empyem og en fik apoplexia cerebri, der siden er remitteret fuldstændigt. Der er ingen senkomplikationer.

Diskussion: Vi har vist, at det er muligt at udføre torakoskopisk lobektomi. En litteraturgennemgang viser, at torakoskopiske lobektomier er ligeværdige med traditionelle operationer, hvad angår radikalitet.

.

Torakoskopi er en teknik, der først blev beskrevet i 1910 til behandling af tuberkuloseinduceret pneumothorax. Metoden har derefter i mange år hovedsagelig været anvendt i diagnostiske sammenhænge, især ved pleurale lidelser.

Den tekniske udvikling inden for laparoskopisk kirurgi har haft en afsmittende virkning på torakoskopien. Vigtigst var indførelsen af videoskopet, og i dag udføres alle thoraxkirurgiske endoskopioperationer som VATS-procedurer (VATS, video assisted thoracic surgery). Udviklingen har øget mulighederne for at udføre mere og mere komplicerede indgreb torakoskopisk, men thoraxkirurger har generelt været tilbageholdende med at revidere indikationerne for VATS-procedurer. De fleste er enige om, at VATS er det primære valg ved operationer som cysteresektioner ved pneumothorax, biopsitagning af pleura og excision af perifere lungeinfiltrater til histologisk undersøgelse og til sympatektomier (1).

Siden det første offentliggjorte materiale om torakoskopiske lobektomier i 1992 (2) har denne procedure været centrum for stor interesse og også skepsis. Hurtigt blev de første serier, som udelukkende omhandlede VATS-lobektomier ved lungecancer, offentliggjort (3). Der var ikke tale om randomiserede studier, men resultaterne antydede, at den torakoskopiske operation gav kortere indlæggelser og færre smerter.

Der er kun offentliggjort et randomiseret studie (4), men der foreligger efterhånden en del case-kontrol-studier, der alle konkluderer, at VATS-lobektomi er et ligeværdigt alternativ til åben lobektomi ved visse tumorlokalisationer. Operationen kan gennemføres efter de sædvanlige kriterier for cancerkirurgi ved åben kirurgi og uden at gå på kompromis med onkologiske principper og graden af radikalitet. Derfor har vi indført denne internationalt anerkendte og formentlig patientvenlige operationsteknik på vores afdeling. Vi rapporterer her resultaterne fra de første ti gennemførte VATS-lobektomier for ikke-småcellet lungecancer.

Materiale og metode

I perioden oktober 1999 til december 2000 (14 mdr.) har afdelingen gennemført ti VATS-lobektomier for primær ikke-småcellet lungecancer. Derudover har vi indledt med VATS-lobektomi i yderligere fire tilfælde, hvor vi under operationen i større eller mindre grad måtte udvide incisionen og afslutte med en åben procedure med brug af spærre i thoraxvæggen. Vores indikation for VATS-lobektomi er perifert beliggende tumor i TNM-stadie I (T1N0M0 og T2N0M0). De internationalt anbefalede kontraindikationer fremgår af Fig. 1. Data om histologisk type, TNM-klassifikation og risikofaktorer for patienterne opereret på vores afdeling fremgår af Tabel 1 (Tabel 1).

Ligesom ved en konventionel, åben operation foretages der hilusdissektion og fjernelse af alle lymfeknuder i den opererede thoraxhalvdel. Alle patienter er forberedt til torakotomi, og instrumenter mv. til en hurtig konvertering er klar på stuen. Patienten har fået anlagt torakalt epiduralkateter præoperativt og er fuldt informeret om muligheden for, at operationen gennemføres som en åben procedure. Alle VATS-lobektomier udføres af den samme operatør, og det øvrige personale på operationsstuen er specielt uddannet i denne operationsteknik.

Inden opstarten af VATS-lobektomier i afdelingen var den kommende operatør, der gennem en årrække har beskæftiget sig med endoskopisk kirurgi, og en operationssygeplejerske på studiebesøg hos overlæge Bill Walker, Royal Infirmery, Cardiac-Thoracic Unit, Edinburgh, Skotland (5).

Patienten lejres i sideleje med nyreknæk, og operationen indledes med etablering af en-lunge-ventilation og anlæggelse af en 1 cm stor port til video-torakoskopet under angulus scapulae, der hvor man vil lægge incisionen til en normal postero-lateral torakotomi. De anatomiske forhold inspiceres med kameraet, og hvis de findes egnede til en VATS-lobektomi, anlægges en 4-5 cm anterior torakotomi uden spærre i et interkostalrum ud for den anteriore kant af fissuren til den lap, der skal fjernes. Derudover anlægges to deklive 1-1 cm incisioner som arbejdskanaler, og disse bruges afslutningsvis som drænkanaler.

Kameraet, der er 10 mm i diameter og med 30 graders vinkling, holdes normalt under hele proceduren i den samme posteriore port, så man har den samme synsvinkel som ved en åben procedure. Ved de øvrige adgange anvendes der normalt ikke porte, men instrumenterne føres direkte gennem incisionerne, da en port kan give et tryk på interkostalnerverne. Ved højre overlaps-lobektomier, hvor anatomien giver en vanskeligere dissektion af hilusstrukturerne, lægges den ene adgang/drænkanal mere apikalt foran scapula, og kameraet kan flyttes til en anden adgang undervejs.

Der bruges en blanding af specielt udviklede, buede torakoskopiske instrumenter og lange, traditionelle instrumenter til »åben« kirurgi. Specielt skal såkaldte palpationspeaner (lange peaner med en hårdt knyttet tampon) nævnes, da de fungerer som kirurgens fingre ved palpation og delvist også til dissektion. Alle kar deles konsekvent med dertil designede vaskulære endoskopiske stapler (endo-GIA). Lungekar er en tyndvægget struktur med højt flow og lavt tryk og kræver stor omhyggelighed ved manipulation. Bronkiegrenen til lappen deles ligeledes med en endo-GIA, dog med større clips, der passer til den tykkere vævsstruktur. Alt cancersuspekt materiale, inkl. hele lappen, fjernes vha. en såkaldt endo-bag - en plasticpose, som præparatet placeres i, og som trækkes gennem den ikke opspærrede 4-5 cm lange, anteriore adgang. Kanten af bronkieresektionen sendes til frysehistologisk undersøgelse peroperativt.

Efter at lappen med tumoren er fjernet, lokaliseres glandler i kaviteten og mediastinum, og disse fjernes. Den resterende lunge mobiliseres yderligere, så den kan fylde kaviteten postoperativt. Afslutningsvis skylles kaviteten og alle portene grundigt igennem flere gange med saltvand for at fjerne evt. løstsiddende celler. Der testes for luftlækage og placeres to dræn gennem de to midterste incisioner. Postoperativt tilbringer patienten de første timer på en opvågningsstue.

Vore patienter blev observeret og behandlet som efter normal lobektomi postoperativt og kunne udskrives efter røntgenkontrol døgnet efter fjernelse af det sidste dræn.

Resultater

Der forelå ingen histologisk diagnose præoperativt hos otte af de 14 patienter. Operationen indledtes derfor med resektion af infiltratet til frysehistologisk undersøgelse. I tilfælde af en primær lungecancer fortsattes operationen torakoskopisk.

De per- og postoperative data fremgår af Tabel 2.

Der var ingen 30-dages-mortalitet (95% konfidensinterval: 0-31%). En patient udviklede postoperativt empyem og måtte reopereres. Tre af de VATS-opererede havde dræn i over ti dage. En patient udviklede postoperativt en apopleksi, der siden remitterede fuldstændigt. Hun havde tidligere haft tilfælde af TCI/apopleksi, og der er siden fundet indikation for carotiskirurgi efter fund af en tæt carotisstenose. Ved afsluttende kontrol (1-6 mdr. postoperativt) havde ingen senkomplikationer.

Diskussion

Som det fremgår af Tabel 1 var patienterne ikke selekteret med hensyn til alder og risikoprofil. Kriterierne for VATS-lobektomi var de internationalt anbefalede inklusionskriterier. Kun få var udredt med præoperativ mediastinoskopi, hvilket skyldtes dels uafklaret præoperativ histologi, dels den fortsatte diskussion om indikationen herfor.

Vore resultater afspejler selvfølgelig en indlæringsfase og må forventes af blive bedre, efterhånden som yderligere ekspertise opbygges. Der var ingen mortalitet og ingen senkomplikationer - heller ikke blandt de fire patienter, hvor operationen under forløbet måtte konverteres til en muskelbesparende torakotomi efter afdelingens vanlige principper. Alle komplikationerne, inkl. større blødning og et postoperativt empyem, kan også ses efter åbne lungeresektioner.

Resultaterne fra en litteraturoversigt med 1.120 patienter, der havde gennemgået VATS-lobektomi, fremgår af Fig. 2 (6). Der var ingen dødsfald pga. per- eller postoperativ blødning. De syv dødsfald skyldtes derimod bl.a. venøst mesenterieinfarkt, myokardieinfarkt og respiratorisk svigt. Den væsentligste komplikation var længerevarende luftutæthed, fulgt af arytmier, pneumoni og behov for respiratorbehandling. Under 3% havde transfusionsbehov, og fire (0,36%) havde bronkial lækage, der måtte repareres kirurgisk.

Den hyppigste årsag til konvertering til torakotomi var et uventet patologisk fund (70%), og når indlæringsfasen var overstået, var det kun i få tilfælde, der konverteredes pga. blødning (0,9%).

Allerede de tidlige publikationer antydede færre postoperative smerter med nedsat forbrug af morfika (3) og nedsat indlæggelsestid ved sammenligning med de traditionelle opgørelser ved åben operation. Disse resultater er blevet bekræftet i senere case-kontrol-studier (7).

I et regulært randomiseret studie med VATS-lobektomier over for operation med muskelbesparende adgang (4) var der dog ikke signifikant forskel mellem de to grupper i operationstid, peroperativt blodtab, dræntid eller indlæggelsestid. Der blev dog påvist signifikant flere postoperative komplikationer i torakotomigruppen (p<0,5) hovedsageligt som følge af forlænget lufttab fra restlungen. Konklusionen var, at der ikke var signifikant fald i dræntid, hospitalsindlæggelser og post-torakotomismerter eller kortere sygemelding efter VATS. Senere, ikke-randomiserede opgørelser (8-10) har dog vist nedsat forbrug af analgetika og kortere indlæggelsestid. Ligeledes er der påvist et signifikant mindre fald i lungefunktionen ved endoskopisk adgang sammenlignet med traditionel postero-lateral torakotomi (11).

Der har i de senere år været stigende interesse for det inflammatoriske respons på kirurgi og dets betydning for dels rehabilitering, dels dets eventuelle rolle for senere cancervækst eller udvikling af recidiv. Det inflammatoriske respons på laparoskopisk kirurgi er mindsket sammenlignet med reaktionerne ved åben, abdominal kirurgi på faktorer som akut faseprotein, leukocytose og cytokinrespons (IL-6); ved større operationer ses der også en forskel i det endokrine metaboliske respons (12).

Tilsvarende har man inden for thoraxkirurgi fundet, at indgrebets størrelse kan have indflydelse på immunsuppressionen hos patienter, der gennemgik lobektomi for cancer (13). Man har desuden i to præliminære studier fundet, at der var en nedsat cytokininaktivering og cellulære immunitetsforandringer efter VATS-resektion frem for åben torakotomi (14, 15).

Det væsentligste spørgsmål ved VATS-lobektomier er, hvor radikal denne operationstype er ved en malign lidelse. Det er vist, at det er muligt at udføre en lige så sufficient lymfeknudeopsamling endoskopisk som ved åben kirurgi (16, 17).

Der foreligger nu resultater med langtidsoverlevelse efter VATS-lobektomierne (5, 11, 17-20). Det er store serier med op til mellem 150 og 300 patienter og en 5-års-overlevelse ved stadium I NSCLC mellem 76% og 94%. De laveste værdier findes i publikationer med patienter, der ikke var opdelt i stadium IA og IB, mens de høje værdier 90-94% ses i stadium IA. Dette er fuldt ud på højde med - hvis ikke bedre end - de bedste resultater ved konventionel kirurgi.

Der foreligger dog ingen randomiserede studier vedrørende langtidsoverlevelse og cancerfrihed. Der er derfor behov for et randomiseret studie for at afgøre den endelige plads for VATS-lobektomien i thoraxkirurgien. Dette bør ikke alene omhandle de almene basale værdier som operationsdata, indlæggelsestid, komplikationer, smerteforhold og laboratorieværdier, men også rehabilitering, recidivfrekvens og langtidsoverlevelse.

Konklusion

Vores første erfaringer har vist, at det er muligt at introducere VATS-lobektomier med en acceptabel mortalitet og morbiditet. Kirurgen skal være rutineret i konventionelle lungeoperationer og have en solid torakoskopisk rutine, og der skal være et set-up, der muliggør en hurtig konvertering ved blødningskomplikationer.

For endeligt af afklare værdien af VATS-lobektomi hos udvalgte patienter med lungecancer er et prospektivt, randomiseret, europæisk multicenterprojekt under udarbejdelse med deltagelse af denne afdeling. Et lignende projekt er også under udarbejdelse i Nordamerika.

Summary

Thoracoscopic lobectomy - the first experiences in Denmark.

Ugeskr Læger 2002; 164: 1809-13.

Introduction: This article reports the i ntroduction of VATS (video-assisted thoracic surgery) lobectomy in lung cancer patients in our department.

Methods: From 22 October 1999 to 15 December 2000, ten patients with peripheral primary lung cancer with no signs of spreading underwent VATS lobectomy. In an additional four patients, the resection started as VATS, but had to be converted to an open procedure.

Results: No 30 day mortality or late complications were seen. One patient who developed empyema underwent surgery and one had a stroke, but with total remission.

Discussion: We have shown that it is possible to introduce VATS lobectomy with acceptable results. A literature overview demonstrates that thoracoscopic lobectomies offer similar survival data to that of conventional surgery.

Henrik Jessen Hansen, thoraxkirurgisk afdeling R, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.

E-mail: Hjessen@thorax.dk

Antaget den 5. oktober 2001.

Amtssygehuset i Gentofte, thoraxkirurgisk afdeling R.