Torkveret ovarium i 3. trimester

Ovariet er ophængt i ligamenter, og en øget tyngde, f.eks. fra en cyste, disponerer til rotation om egen akse. Dette fører til nedsat venøst tilbageløb i ovariestilken, ødem og fri væske i bækkenet, hvilket er illustreret i Figur 1 A [1]. I svære tilfælde kan kompromitteret perfusion resultere i nekrose og intraabdominal inflammatorisk reaktion. Fænomenet kaldes komplet eller partiel torkveret ovarium. Henvendelsesårsagen er oftest turevise eller konstante nedre abdominalsmerter. Vi præsenterer her et tilfælde af torkveret ovarium hos en gravid kvinde i 3. trimester behandlet med minilaparotomi. Præsentationen var usædvanlig, da kvinden ved første vurdering fremstod klinisk upåvirket, og smerterne havde været til stede i flere dage.

Sygehistorie

En 33-årig førstegangsfødende i gestationsalder (GA) 34+6 med kendt dermoidcyste på venstre ovarium henvendte sig med akutte mavesmerter. Hun havde i 2020 fået foretaget laparoskopisk detorkvering og cystektomi af venstre ovarium, som var forstørret til 15 × 10 × 10 cm og sæde for en benign dermoidcyste. Seksmånederskontrollen viste recidiv af dermoidcysten (28 × 25 × 25 mm) med normalt flow. De efterfølgende årlige kontroller, senest ved GA 23+3, viste uændrede forhold. Ugen op til henvendelsen var smerterne turevise; sidste døgn konstante og forværret ved aktivitet. Smerterne var primært i venstre hemiabdomen, senere diffust i hele abdomen. Transabdominal UL-skanning viste venstre ovarium med en dermoidcyste på 54 × 43 mm beliggende i øvre venstre kvadrant som følge af graviditeten. Blodforsyning til ovariet var bevaret, men med torkveringstegn (whirlpool sign). Abdomen fandtes med peritoneal reaktion og uterus irritabel med 3-4 kontraktioner/10. min. Patienten fik samme dag tokolyse og foretaget minilaparotomi med UL-vejledt incision hen over cystens beliggenhed. Venstre ovarium og salpinx fandtes torkveret 4 × om ligamentum ovarium proprium og ovariestilken. Figur 1 B viser venstre ovarium og salpinx, som er ødematøst og mørkeblåt misfarvet, med en 4 cm dermoidcyste i mediale pol. Ovariet blev detorkveret med delvis farveregeneration. Der blev foretaget ukompliceret cystektomi, og ovariet blev bevaret. Hun blev udskrevet efterfølgende dag i habituel tilstand. Hun fødte ukompliceret til termin (GA 41+6) og er planlagt til ambulant opfølgning i gynækologisk ambulatorium.

Diskussion

Torkveret ovarium under graviditeten er en sjælden, men akut tilstand. Idet anatomien ændrer sig under graviditeten, kan tilstanden forveksles med andre akutte tilstande såsom appendicitis, kolecystitis eller nyresten [2]. I et systematisk review, der inkluderede 662 gravide med torkveret ovarium i perioden 2000-2022, forekom størstedelen af tilfældene i 1. trimester (55%), efterfulgt af 2. trimester (26%) og 3. trimester (19%) [3]. Tilstanden debuterer oftest med pludseligt indsættende stærke smerter (81%), og det hyppigste sonografiske fund er forstørret ovarium (95%), hvoraf omkring halvdelen af patienterne har nedsat flow ved Doppler-test (54%) [3, 4]. Akut behandling er essentiel for at undgå avanceret sygdom med vævsnekrose og intraabdominal inflammation med risiko for maternel morbiditet, infertilitet og præterm fødsel [3]. Litteraturen beskriver forskellige foretrukne behandlingsmetoder, og da organernes lokalisation under graviditeten ændres i takt med uterus’ størrelse, afhænger valget af operationsmetode overordnet set af pladsforholdene hos den enkelte patient samt GA. I et kohortestudie beskrives laparotomi (57%) som den hyppigst anvendte operationsmetode [4], hvorimod man i et systematisk review finder laparoskopi (57%) som den foretrukne operationsmetode [3]. Ekspekterende behandling vælges i et fåtal af tilfældene (3%). De hyppigste komplikationer ved torkvering i sen graviditet er præterm fødsel (28%) og akut kejsersnit (25%) [3]. Den foreliggende sygehistorie har et særligt læringspotentiale, da den kliniske præsentation var med færre smerter end forventet, de aktuelle pladsforhold gjorde laparoskopi teknisk umulig, og GA var for lav til samtidig sectio og adneksoperation. Derfor blev minilaparotomi under tokolytisk dække vurderet som bedste behandling.

Konkluderende skal diagnosen torkveret ovarium overvejes hos gravide kvinder i alle trimestre ved abdominale smerter, der ikke kan relateres til graviditeten. Lokalisationen af smerterne kan variere afhængigt af uterus’ størrelse. Det hyppigste sonografiske fund er et forstørret ovarium, og cirka halvdelen vil have nedsat flow. Det er vigtigt, at diagnosen stilles, og at tilstanden behandles akut for at bevare kvindens fertilitet samt for at undgå maternelle og føtale komplikationer.