Toxocariasis

Siden 1950'erne har det været kendt, at smitte med æg af spolorm fra især hunde (Toxocara canis ) men også katte (T. cati ) kan ske til mennesker og forårsage toxocariasis [1-4]. Efter smitte med Toxocara-æg klækkes disse i tarmen, og der frigives mikroskopiske larver, som penetrerer tarmslimhinden og migrerer gennem bindevæv og organer (inklusive hjernen). Migration gennem vævene medfører ødem og granulomatøs inflammation, der er domineret af eosinofile leukocytter. Der sker ikke nogen yderligere udvikling af larven, men parasitten kan overleve i kroppen i mindst syv år efter infektion [1] og frigiver løbende enzymer og affaldsprodukter, som fører til lokal vævsbeskadigelse, nekrose og inflammatorisk reaktion med eosinofile granulocytter og forhøjet total immunglobulin E (IgE) som de dominerende laboratoriefund [5].

Smitteforhold og epidemiologi

Toxocara -infektion skyldes typisk utilsigtet indtag af æg fra den fuldmodne orm eller larver som følge af eksposition for f.eks. jord (geofagi/pica), indtagelse af kontaminerede grøntsager eller Toxocara -holdigt kød (Figur 1 )[1, 4, 6]. Toxocariasis er en typisk zoonose, og der sker ikke smitte mellem mennesker.

I en nylig hollandsk undersøgelse påvistes parasitten hos 4-5% af hunde og katte, der var holdt som kæledyr [7]. Småbørn med adgang til sandkasser er i særlig risiko grundet potentiel kontaminering af sand med Toxocara -æg fra hunde- eller kattefæces. Studie-resultater antyder, at smitte med T. canis tillige kan ske i forbindelse med indtagelse af rå eller utilstrækkeligt tilberedte kødemner eller indvolde fra f.eks. kvæg, svin og fjerkræ [6, 8-11].

I Danmark er forekomsten af antistoffer mod Toxocara knap 2% blandt kvinder i den fødedygtige alder, hvorimod der ses omkring 3-4 gange så mange tilfælde blandt patienter, der undergår serologisk udredning for en parasitinfektion [12]. Danmark har dog formodentlig en af de laveste forekomster af toxocariasis i Europa. Til sammenligning rapporteres en overordnet seroprævalens på 20% eller derover i visse asiatiske lande [13].

Klinik

Toxocara -infektion kan give anledning til en række forskellige kliniske manifestationer og syndromer. Asymptomatiske eller subkliniske tilfælde er formodentlig almindeligt forekommende, hvor den infektiøse dosis er for lav til at inducere et beskyttende immunologisk respons, og det lave antal larver giver få symptomer. Ved større infektive doser er vævsskaderne større med et kraftigt immunologisk svar og symptomer fra inficerede organer, primært lunger, lever og øjne. Laboratorieundersøgelser vil primært vise eosinofili, forhøjet total-IgE, og der kan påvises specifikke antistoffer mod Toxocara .

Af og til er hudmanifestationer eneste tegn på sygdom, og disse kan omfatte kronisk urticaria, kronisk kløe eller forskellige typer af eksem [14]. Forbigående udslæt, urticaria og hypoderme noduli kan ses hos ca. en fjerdedel af de seropositive [15].

I store træk kan symptomatiske tilfælde imidlertid inddeles i fire mere eller mindre specifikke grupper: 1) Skjult/almindelig toxocariasis (CT), 2) visceral larva migrans (VLM), 3) okulær toxocariasis (OT) og 4) neurotoxocariasis (NT).

»Skult« eller »almindelig« toxocariasis

Hos både børn og voksne kan der ses såkaldt covert (»skjult«) eller common (»almindelig«) toxocariasis (CT), som i begyndelsen kan være ledsaget af helt uspecifikke symptomer som asteni, mavesmerter, kløe, udslæt, astma, svimmelhed og diarre, og som på længere sigt kan medføre kronisk hoste, hovedpine, mavesmerter, men også af og til konjunktivitis, myalgier, artralgier og andre uspecifikke symptomer [16]. Der ses ofte let eosinofili, forhøjet total-IgE og let til moderat Toxocara -titer; tilstedeværelsen af endda høje Toxocara -antistoftitre kan dog ses uden ledsagende eosinofili [16] (Tabel 1 ).

Visceral larva migrans

»Visceral larva migrans«(VLM) ses næsten udelukkende hos to- til syvårige, hvor geofagi og hundehold i hjemmet er typiske risikofaktorer [3]. Kliniske tegn og symptomer ses især fra lever og lunger og omfatter hepatomegali, hoste, bronkospasmer, mavesmerter, myalgier, artralgier, anoreksi, rastløshed, feber og astma. Der ses ofte persisterende eosinofili, leukocytose, hypergammaglobulinæmi, herunder forhøjet total-IgE, anæmi og hypoalbuminæmi [5, 14] (Tabel 1).

Okulær toxocariasis

Okulær toxocariasis (OT) forekommer oftest hos børn [17]. Det menes, at 1-2% af uveitter hos børn skyldes toxocariasis [18]. Kliniske symptomer på OT omfatter ofte nedsat syn, »hvid pupil" (leukokori), et »rødt øje" og/eller strabismus. Undertiden ses nethindeløsning, og læsioner er ofte unilaterale [17, 19]. I Californien skyldtes 22 (1,0%) af 2.185 tilfælde af uveitis Toxocara [19], og gennemsnitsalderen blandt disse 22 var 16,5 år. Det sås, at Toxocara -relateret uveitis debuterede som perifert retinagranulom i 50% af tilfældene, som makulagranulom i 25% af tilfældene, og som moderat eller svær endoftalmitislignende inflammation af corpus vitreum i 25% af tilfældene.

Neurotoxocariasis

Det skønnes, at Toxocara -relaterede, neurologiske manifestationer er sjældne. I litteraturen beskrives tilfælde af cerebral vasculitis, eosinofil meningitis, eosinofil encephalitis, eosinofil myelitis, epilepsi og opticus-neuritis [5].

Diagnostik

Ved symptomgivende Toxocara -infektion vil man forvente forhøjet total-IgE, eosinofili, og at der kan påvises Toxocara -specifickke IgG-antistoffer i blodet. Ved okulær toxocariasis kan eosinifiltal og IgE være normale (Tabel 1).

På grund af krydsreaktion til andre orme konfirmeres en positiv enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)-test med Western Blot-analyse [12], som sammenholdes med klinisk undersøgelse og laboratorieanalyser: Eosinofiltal (brugbart ved VLM, undertiden CT, men sjældent OT, med mindre denne ledsages af VLM, se Tabel 1), måling af total serum-IgE og -IgG, C-reaktivt protein, sænkningsreaktion, og i øvrigt udelukkelse af andre parasitter ved undersøgelse af gentagne fæcesprøver for orm, æg og cyster, samt f.eks. antistof- og dyrkningsanalyse for Strongyloides , og tilsvarende undersøgelser for parasitter, der kan give årsag til VLM. Endvidere bør hæmatologiske maligniteter og allergier udelukkes. Der suppleres med billeddiagnostiske analyser, som sammenholdes med kliniske symptomer (se nedenfor).

Gentagne antistofmålinger kan, sammenholdt med klinik, være indikator for, hvorvidt det aktuelle kliniske billede kan tilskrives toxocariasis.

OT mistænkes på baggrund af tilstedeværelsen af korioretinalt granulom eller fokale læsioner i det bageste øjesegment ledsaget af positiv serologi. Måling af anti-Toxocara -antistoffer i kammervæske eller glaslegemet og bestemmelse af Goldmann-Witmer-koefficient (GWC), dvs. forholdet mellem systemisk og lokalt producerede antistoffer, vil være nyttig og nødvendig [17]. Billeddiagnostiske metoder kan være relevante med henblik på identifikation af f.eks. okulære granulomer. Neurologiske syndromer ved Toxocara -infektion i centralnervesystemet (CNS) er generelt uspecifikke, og her ses systemisk (perifer) eosinofili kun sjældent. Her er billeddiagnostik specielt relevant, især er magnetisk resonans-undersøgelse velegnet til påvisning af inflammation i vævene, herunder CNS. Eosinofili i cerebrospinalvæske (CSF) ledsaget af sådanne billeddiagnostiske fund er foreneligt med Toxocara -infektion, ligesom også Toxocara -larver i CSF, hjernevæv, hjernehinder, og/eller positiv Toxocara -titer i CSF er diagnostisk [16]. Der sker formentlig en forøget produktion af IgE, men det er ikke nøjere klarlagt, om denne sker lokalt eller systemisk.

Differentialdiagnostik

Patienter, der har tilbagevendende eller kroniske kutane, okulære eller neurologiske manifestationer uden kendt ætiologi, og især hvis der er eosinofili og forhøjet total-IgE, bør undersøges for Toxocara [5, 14]. OT fejldiagnosticeres af og til som retinoblastom eller endophthalmitis af bakteriel ætiologi, og Toxocara bør inkluderes som mulig årsag til posterior og diffus uveitis, og altid differentialdiagnostisk i forhold til retinoblastom [18]. Endvidere ved f.eks. chorioretinitis, Coats' sygdom, præmaturitetsretinopati (ROP), okulært histoplasmosesyndrom og pars planitis.

Behandling og forebyggelse

Hvorvidt en Toxocara -infektion bør behandles eller ej, afhænger af laboratoriemæssige og kliniske fund (Tabel 1). Symptomgivende toxocariasis behandles oftest med benzimidzaoler som mebendazol og albendazol. Da mebendzaol kun har en ringe systemisk optagelse, anbefales albendazol 400 mg to gange dagligt i fem dage eller 15 mg/kg dagligt i fem dage; dette regime gentages i svære tilfælde af VLM. Alternative midler, der kan anvendes, er ivermectin og thiabendazol [20] samt diethylcarbamazin, oxfendazol, cambendazol, fenbendazol og levamisol [4]. Hypersensitivitetsreaktioner pga. henfaldende larver under behandling kan forekomme, hvorfor det er vigtigt at afbalancere behandling i forhold til symptomer. Symptomatisk behandling, inklusive glukokortikoidbehandling, har vist sig nyttig mht. at undertrykke intense, allergiske reaktioner, der er forbundet med infektionen. Endvidere kan der være behov for symptombehandling ved VLM pga. f.eks. pulmonitis, spastisk bronkitis, astma, urticaria eller anæmi [3].

OT behandles kirurgisk (vitrektomi), med anthelmintika og/eller glukokortikoider [2].

En stigning i eosinofiltallet inden for en uge efter behandling (hvilket skyldes en reaktion på henfald af larver) efterfulgt af et fald i såvel eosinofiltal som antistoftiter indikerer ønsket effekt af behandlingen; det kan dog vare op til to år, før der ses reduceret eosinofili [13]. Det undersøges stadig, hvilke immunoglobuliner (og -subklasser), der bedst kan korreleres til behandlingseffekt og dermed anvendes som prognostiske markører for effektiv behandling.

Ved tilstande som for eksempel CT og asymptomatisk toxocariasis bør præventiv behandling overvejes med henblik på at reducere antallet af potentielt migrerende larver (Tabel 1).

Toxocariasis er udelukkende en zoonotisk infektion, som kan forebygges primært ved at eliminere spolorminfektioner hos hunde og katte, sekundært ved at opretholde god hygiejne, specielt efter kontakt med dyr og jord.

Christen Rune Stensvold , Afdeling for Bakteriologi, Mykologi og Parasitologi, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, 2300 København S. E-mail: run@ssi.dk

Antaget: 17. november 2009

Først på nettet: 5. april 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Smith HV, Holland C, Taylor M et al. How common is human toxocariasis? Towards standardizing our knowledge. Trends Parasitol 2009;25:182-8.
2. Despommier D. Toxocariasis: Clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clin Microbiol Rev 2003;16:265-72.
3. Pawlowski Z. Toxocariasis in humans: clinical expression and treatment dilemma. J Helminthol 2001;75:299-305.
4. Overgaauw PA. Aspects of Toxocara epidemiology: human toxocariasis. Crit Rev Microbiol 1997;23:215-31.
5. Finsterer J, Auer H. Neurotoxocariasis. Rev Inst Med Trop S Paulo 2007;49:279-87.
6. Taira K, Saeed I, Permin A et al. Zoonotic risk of Toxocara canis infection through consumption of pig or poultry viscera. Vet Parasitol 2004;121:115-24.
7. Overgaauw PA, van Zutphen L, Hoek D et al. Zoonotic parasites in fecal samples and fur from dogs and cats in The Netherlands. Vet Parasitol 2009;163:115-22.
8. Choi D, Lim JH, Choi DC et al. Toxocariasis and ingestion of raw cow liver in patients with eosinophilia. Korean J Parasitol 2008;46:139-43.
9. Yoshikawa M, Nishiofuko M, Moriya K et al. A familial case of visceral toxocariasis due to consumption of raw bovine liver. Parasitol Int 2008;57:525-9.
10. Hoffmeister B, Glaeser S, Flick H et al. Cerebral toxocariasis after consumption of raw duck liver. Am J Trop Med Hyg 2007;76:600-2.
11. Espana A, Serna MJ, Rubio M et al. Secondary urticaria due to toxocariasis: possibly caused by ingesting raw cattle meat? J Investig Allergol Clin Immunol 1993;3:51-2.
12. Stensvold CR, Skov J, Møller LN et al. Seroprevalence of human toxocariasis in Denmark. Clin Vaccine Immunol 2009;16:1372-3.
13. Smith HV, Noordin R. Toxocara: clinical aspects and public health. Human dis-ease. I: Smith HV, Holland CV (eds.) Toxocara: the enigmatic parasite. Oxfordshire, Storbritannien: CABI International, 2006:113-26.
14. Gavignet B, Piarroux R, Aubin F et al. Cutaneous manifestations of human toxocariasis. J Am Acad Dermatol 2008;59:1031-42.
15. Ehrhard T, Kernbaum S. Toxocara canis et toxocarose humaine. Bull Inst Pasteur (Paris) 1979;77:225-87.
16. Magnaval JF, Glickman LT. Management and treatment options for human toxocariasis. I: Smith HV, Holland CV (eds.) Toxocara: the enigmatic parasite. Oxfordshire, Storbritannien: CABI International, 2006:113-26.
17. de Visser L, Rothova A, de boer JH et al. Diagnosis of ocular toxocariasis by establishing intraocular antibody production. Am J Ophthalmol 2008;145:369-74.
18. Pivetti-Pezzi P. Ocular toxocariasis. Int J Med Sci 2009;6:129-30.
19. Steward JM, Cubillan LD, Cunningham ET Jr. Prevalence, clinical features, and causes of vision loss among patients with ocular toxocariasis. Retina 2005;25:1005-13.
20. Caumes E. Treatment of cutaneous larva migrans and Toxocara canis infection. Fundam Clin Pharmacol 2003;17:213-6.