Trafikulykkeshyppigheden øget blandt patienter med dissemineret sklerose

Introduktion: Sygdommes og handikaps betydning for evnen til at køre bil er et problemområde for både læger og samfund. Tilfredsstillende svar på de mange åbne spørgsmål kan ikke gives på nuværende tidspunkt, fordi forskningen hæmmes af metodologiske problemer, herunder vanskeligheder med at samle tilstrækkeligt store og repræsentative stikprøver af bilførere med specifikke lidelser og at få pålidelige ulykkesdata. Det er indlysende at symptomerne ved dissemineret sklerose har relevans i forhold til bilkørsel, men problemet er ikke tidligere blevet undersøgt videnskabeligt.

Materiale og metoder: En tiårig registerundersøgelse med en historisk kohorte bestående af 197 sklerosepatienter og 545 kontrolpersoner, der var individuelt matchede med hensyn til alder, køn, bopæl og eksponeringsperiode. Andre relevante diagnoser medførte eksklusion, fx neurologiske sygdomme i øvrigt, diabetes eller misbrug. Det målte udfald var behandling på skadestuen efter at være forulykket som bilfører.

Resultater: Fem sklerosepatienter og fire kontrolpersoner var behandlet på skadestuen i undersøgelsesperioden, hvilket giver en rateratio på 3,4 (CI 0,73-17,15) per 1.000 personår med eksponering. Forskellen er signifikant ved ensidig test (p = 0,04).

Diskussion: Undersøgelsen viste, at bilførere med dissemineret sklerose hyppigere end raske blev behandlet på skadestuen efter at have været involveret i trafikuheld. I betragtning af de små ulykkestal bør resultatet tolkes med forsigtighed, og indgribende forholdsregler med hensyn til sklerosepatienters bilkørsel bør undgås, indtil det er yderligere underbygget.

Sygdommes og handikaps betydning for evnen til at føre motorkøretøj er et problemområde for både læger og samfund. Der kan endnu ikke gives tilfredsstillende svar på de mange spørgsmål på grund af forskellige forskningsmetodologiske vanskeligheder, især i forbindelse med at skaffe tilstrækkeligt store og repræsentative stikprøver af førere med specifikke sygdomme, at etablere adækvate kontrolgrupper og at få pålidelige ulykkesoplysninger (1).

Dissemineret sklerose (DS) er den hyppigste årsag til neurologiske handikap blandt yngre og midaldrende voksne. Det er en kronisk progredierende inflammatorisk demyeliniserende lidelse, som kan angribe alle dele af centralnervesystemet på uforudsigelig måde. De mange forskellige manifestationer indbefatter som oftest forskellige grader af parese og spasticitet, synsforstyrrelser, sensibilitetsforstyrrelser, ataksi, træthed, svimmelhed, anfaldsfænomener og kognitiv dysfunktion. Symptomerne har indlysende trafikal relevans, men trods omfattende litteratursøgninger er der kun fundet ganske få artikler med relation til emnet og ingen om epidemiologiske undersøgelser.

Materiale og metoder

En tiårs registerundersøgelse, der omfattede historiske kohorter, blev gennemført med individuelt matchede kontrolpersoner. Dataene blev indhentet fra seks registre: 1) CPR, 2) Fyns Amts patientregister i Odense (PRO), 3) UlykkesAnalyseGruppens register (UAGR), 4) Rigspolitiets kørekortregister, 5) Odense Politis kørekortregister og 6) Det Danske Scleroseregister. UAGR blev oprettet i 1972, men undergik ændringer indtil slutningen af 1979. Det rummer oplysninger om patienter, der er blevet behandlet på skadestuen på Odense Universitetshospital. Ved trafikulykker er også køretøjstype, patientens placering i køretøjet og ulykkessituationen registreret. Skleroseregistret blev grundlagt i 1956 og indeholder alle danske sklerosetilfælde, der siden 1948 er diagnosticeret (inklusive obs. pro.-tilfælde) af en neurologisk speciallæge eller på en neurologisk afdeling (2).

De historiske kohorter er fra perioden fra den 1. januar 1980 til den 31. december 1989 (sluttidspunktet blev valgt, fordi UAGR's registreringsmetode blev ændret i 1990). Undersøgelsesgruppen blev udtrukket fra PRO og bestod af alle patienter, der boede i hospitalets optageområde, og som før den 1. januar 1990 havde været indlagt under diagnosen sclerosis disseminata 340 (International Classification of Diseases 8. udg.) som hoved- eller bidiagnose (n = 492). Desuden blev der indhentet oplysninger om yderligere tilfælde fra Skleroseregistret (n = 133). Dubletter blev fjernet, og eksklusion blev gennemført i henhold til de nedenfor anførte kriterier. På den måde blev undersøgelsesgruppen reduceret til 367. Kontrolkohorten blev udtrukket fra CPR og bestod af (en-)to personer for hvert medlem af undersøgelsesgruppen, individuelt matchet med hensyn til alder, køn og bopæl. »Samme bopæl« blev defineret som samme gade eller - hvis det ikke var muligt - samme postnummer, hvoraf der er 15 forskellige i området. Nogle af kontrolpersonerne blev ekskluderet i henhold til de nedenfor anførte kriterier, hvorpå substitutter blev udtrukket. Derefter blev der indhentet oplysninger om kørekortforhold.

Eksklusion. Da DS er en lunefuld sygdom, og da diagnosen kan være vanskelig at stille, blev alle hospitalsjournaler vedrørende medlemmer af undersøgelsesgruppen gennemgået. Patienterne blev ekskluderet, hvis diagnosen på et senere tidspunkt var fraveget.

Personer uden kørekort i undersøgelsesperioden blev ekskluderet. Også erhvervskørekort medførte eksklusion, fordi det indebærer særlige risici. Personer, der ifølge PRO før den 1. januar 1990 havde været indlagt i Fyns Amt for følgende, blev ikke inkluderet i kontrolgruppen: andre sygdomme i nervesystemet, psykoser, mental retardering, diabetes, Adams-Stokes' syndrom, alkohol- eller stofafhængighed.

Kontrolpersoner, der hørte til ekskluderede sklerosepatienter, blev fordelt til andre patienter med samme alder, køn og bopæl. Efter disse procedurer varierede antallet af kontrolpersoner for hver patient mellem en og seks, mediant tre (80% havde to eller tre). Den endelige indekskohorte bestod af 197 individer og kontrolkohorten af 546 individer.

For medlemmer af indekskohorten blev den relevante eksponeringsperiode (Trel ) defineret som tidsrummet efter diagnose med kørekort. Kontrolpersonerne blev matchet individuelt også på dette punkt, idet de tildeltes Trel identisk med det tilhørende indekskohortemedlems.

Til sidst blev der udtrukket ulykkesoplysninger fra UAGR. Kun tilskadekomster inden for Trel , hvor den tilskadekomne selv havde været fører, blev medregnet.

Samme metode er benyttet i forbindelse med epilepsipatienter (3).

Statistik

Ulykkesrater per 1.000 personår beregnedes for begge grupper ved brug af sammenlagt Trel og oplysninger om ulykker i denne periode. Konfidensintervaller og p-værdier for rateratio er baseret på eksakte inferensprocedurer i statistikprogrammet STATA (»iri«-command).

Resultater

Trel varierede for begge gruppers vedkommende mellem 0,8 år og 10 år, medianvær dien var i indekskohorten 10 år, i kontrolkohorten 9,8 år.

Ifølge UAGR var der registreret fem tilskadekomster i den relevante periode for medlemmer af indekskohorten og fem for kontrolkohorten. Ingen enkeltindvider var registreret for mere end én tilskadekomst. Efter gennemgang af skadestuejournalerne blev ét tilskadekomment mandligt kontrolgruppemedlem ekskluderet, fordi han var beskrevet som »betydeligt intoksikeret (medikamenter) ... politiet har bedt om urin- og blodprøver ...«. Dermed blev det samlede antal tilskadekomne reduceret til ni, og den resterende kontrolkohorte til 545 (Tabel 1 ).

Den totale Trel (sum af alle) var i indekskohorten 1.500,44 år og i kontrolkohorten 4.084,30 år. Ulykkesraten per 1.000 personår i indekskohorten var (5/1.500,44) × 1.000 = 3,3, i kontrolkohorten (4/4.084,30) × 1.000 = 0,98. Rateratio mellem disse værdier er 3,3/0,98 = 3,4 (CI 0,73-17,15), hvilket vil sige, at ulykkesraten var højere i indekskohorten end i kontrolkohorten. Forskellen er signifikant ved ensidig test (p = 0,04).

Alle indekskohortens ulykker var sammenstød med andre personbiler, mens kontrolkohorten havde haft ét sådant, to sammenstød med faste objekter og et uheld uden modpart.

Diskussion

Dette ser ud til at være den første epidemiologiske undersøgelse af, om patienter med DS løber større risiko end andre for at komme til skade i trafikken. Den individuelle matchning på bopæl og eksponeringsperiode reducerer forskelle med hensyn til lokale trafikale forhold og antagelig også sociale uligheder. Hovedresultatet er en 3-4 gange større ulykkesrisiko hos bilførere med DS. Selektionsbias er usandsynlig, eftersom alle registrerede patienter med DS indgik, og informationsbias blev undgået ved brug af registerdata. En potentiel kilde til confounding er, at sklerosepatienter kunne være mere tilbøjelige til at søge behandling på skadestuen, da de kender hospitalet. Det ville øge forskellen mellem grupperne. Omvendt vides frygt for at miste kørekortet at spille en stor rolle i det mindste for epilepsipatienter (4), og det kan have holdt nogle DS-patienter væk med en mindskning af forskellen til følge.

Ulykkeshyppigheden er beregnet på basis af antal år med kørekort og ikke i forhold til kørt distance (mileage). Denne metode blev valgt, fordi den afspejler det virkelige liv, hvor kørekort udstedes uden begrænsninger med hensyn til vejlængde. Bilføreres behandling på skadestuen efter en ulykke må betragtes som et insensitivt mål for ulykkeshyppighed, fordi den slags hændelser er sjældne, og de små antal er en åbenlys svaghed. Ydermere tager metoden ikke højde for mindre skader, for ulykker der kun medfører skadestuebesøg af andre end føreren selv, for ulykker der kun har medført materiel skade eller for lovovertrædelser. Sådanne data er endnu ikke tilgængelige.

Ulykkestallene er små og konfidensintervallerne brede, og man kan diskutere rimeligheden i at bruge ensidig signifikanstest. Desuden får beslutningen om at ekskludere en intoksikeret tilskadekommen stor betydning for hovedresultatet.

At alle ulykker hos indekskohorten var kollisioner med personbiler, mens kontrolkohortens ulykker var af forskellig type, er slående, men kan skyldes tilfældigheder.

Love og bestemmelser vedrørende udstedelse af kørekort findes i næsten alle lande, men lægers og myndigheders holdninger varierer meget (5), hvilket afspejler manglen på konkret viden. Sagen rummer etiske såvel som sociale aspekter. Bilen giver patienterne uafhængighed og beskæftigelsesmuligheder, og begrænsninger, der skal beskytte samfundet, må opvejes mod patienternes sociale og følelsesmæssige omkostninger. Trods problemernes alvor hviler reglerne på meget lidt evidens. Især ældre bilister (6), og lidelser der kan medføre bevidsthedstab som fx søvnapnø (7, 8), epilepsi og diabetes mellitus (1, 3, 9, 10) har tiltrukket sig opmærksomhed. Ved en kritisk litteraturgennemgang blev der kun fundet fem artikler, der specifikt handler om epidemiologiske undersøgelser (3, 7, 11-13). Især de tre ældste arbejder (11-13) svækkes af forskellige dataproblemer med hensyn til ikkeanmeldte ulykker og ikkerapporterede sygdomme i kontrolgrupperne (3, 14, 15).

Forhåbentlig bliver det muligt at udvide nærværende undersøgelse med yderligere et dusin år, og signalforstærkning vil blive tilstræbt gennem indsamling af oplysninger om ulykker, der ikke førte til skadestuebehanding af føreren selv, om materielskadeuheld samt om trafikforseelser.

Konklusion

Denne undersøgelse viser, at bilførere med DS blev behandlet på skadestuen hyppigere end raske efter at have været involveret i trafikuheld. I betragtning af de små ulykkestal skal resultatet tolkes med forsigtighed, og indgribende forholdsregler med hensyn til sklerosepatienters bilkørsel bør undgås, indtil det er underbygget af yderligere undersøgelser.

Svend Lings, arbejds- og miljømedicinsk klinik, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.
E-mail: s.lings@ouh.fyns-amt.dk

Antaget den 8. august 2002.

Odense Universitetshospital, arbejds- og miljømedicinsk klinik og UlykkesAnalyseGruppen.

This article is based on a study first reported in the Acta Neurologica Scandinavica 2002; 105: 1-5.

1. Waller JA. Health status and motor vehicle crashes. N Engl J Med 1991; 324: 54-5.
2. Koch-Henriksen N, Rasmussen S, Stenager E, Madsen M. The Danish Multiple Sclerosis Registry. Dan Med Bull 2001; 48: 91-4.
3. Lings S. Increased driving accident frequency in Danish patients with epilepsy. Neurology 2001; 57: 435-9.
4. Gilliam F, Kuzniecky R, Faught E, Black L, Carpenter G, Schrodt R. Patient-validated content of epilepsy-specific quality-of-life measure ment. Epilepsia 1997; 38: 233-6.
5. Jozefowicz TH. Development and application of medical guidelines for drivers in the state of Maine. Epilepsia 1994; 35: 688-92.
6. National Highway Traffic Safety Administration. Safe mobility for older people. Ann Emerg Med 1999; 33: 469-70.
7. Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med 1999; 340: 847-51.
8. Juniper M, Hack MA, George CF, Davies RJ, Stradling JR. Steering simulation performance in patients with obstructive sleep apnoea and matched control subjects. Eur Respir J 2000; 15: 590-5.
9. Berg AT, Engel J Jr. Restricted driving for people with epilepsy. Neurology 1999; 52: 1306-7.
10. Clarke WL, Cox DJ, Gonder-Frederick LA, Kovatchev B. Hypoglycemia and the decision to drive a motor vehicle by persons with diabetes. JAMA 1999; 282: 750-4.
11. Waller JA. Chronic medical conditions and traffic safety. Review of the California experience. N Engl J Med 1965; 273: 1413-20.
12. Crancer A, McMurray L. Accident and violation rates of Washington's medically restricted drivers. JAMA 1968; 205: 74-8.
13. Hansotia P, Broste SK. The effect of epilepsy or diabetes mellitus on the risk of automobile accidents. N Engl J Med 1991; 324: 22-6.
14. Lings S. Nogle neurologiske lidelsers betydning for trafikhabiliteten. Studier ved hjælp af bilattrap. [disp]. Århus: Århus Universitetsforlag, 1987.
15. Ekoé JM, Ghadirian P, Hamet P, Laberge-Nadeau C. Epilepsy or diabetes and auto accidents (comment to Hansoita & Broste [13]). N Engl J Med 1991; 324: 1509-11.