Traktion til patienter med lænderygsmerter med eller uden iskias med reference til The Cochrane Collaboration

Traktion har været anvendt som behandling til patienter med smerter i lænden, siden Hippokrates mere end 2.400 år tilbage introducerede behandlingsformen. Senere har traktion især været udbredt i de anglosaksiske lande, og inden for de seneste 100 år har den fundet anvendelse i Danmark både i primær- og i sekundærsektoren. Storhedstiden for traktion toppede nok i Danmark for 25 år siden [1] og gennem flere år har det ikke været anbefalet herhjemme at benytte traktion [2, 3]. For tiden benyttes behandlingsformen kun få steder på danske hospitaler [4]. Også i primærsektoren er den på retræte [4]. Denne artikel er skrevet på baggrund af en nyligt udkommet Cochrane-analyse om emnet [5].

Forskellige traktionsmetoder foreskrives. Enten vertikal eller horisontal placering af patienten finder anvendelse. Oftest appliceres en horisontal kraft i legemets længderetning. Den anvendte kraft kan variere fra 5 kg til 50 kg. Trækket kan være konstant eller intermitterende. Det kan ske enten maskinelt eller ved terapeutens eller patientens egen kraft. Patienten er typisk spændt fast på et fladt leje under behandlingen.

Den dominerende hypotese, som ligger til grund for traktionsbehandling, udsiger, at den påførte kraft udspænder og aflaster inflammerede ligamenter, muskler og ledkapsler omkring columna, så mekanisk stress og derved nociceptive impulser mindskes. Samtidig kan afstanden mellem vertebrae øges, en eventuel diskusprolaps trækkes i sig selv, og tryk på nerverødder reduceres.

I 2005 har Clark et al gennemført en Cochrane-analyse for at bestemme effektiviteten af traktionsbehandling ved lænderygsmerter. Der blev søgt efter randomiserede studier i flere medicinske databaser, bl.a. The Cochrane Library, MEDLINE og EMBASE. I alt blev der fundet 24 randomiserede kliniske studier, hvori 2.177 patienter indgik, og 1.016 modtog traktion. Alle studier blev evalueret - efter Cochrane Instituttets sædvanlige retningslinjer - af to uafhængige eksperter mhp. den metodologiske kvalitet. Fem studier blev vurderet at være af høj metodologisk kvalitet. Herefter blev data ekstraheret fra alle studier, og ved en samlet kvalitativ analyse fastlagde man den videnskabelige evidens for effekten af traktion i forhold til en fempunktsskala fra »høj evidens« til »ingen evidens«. Da man i de inkluderede studier i vekslende grad har medtaget patienter med lænderygsmerter med eller uden iskias, patienter, der har haft smerter i mindre 12 uger, og patienter, der har haft smerter i mere end 12 uger, er analysen under hensyn hertil opdelt i flere delelementer. I det følgende omtales de væsentligste konklusioner:

Traktion versus placebo eller ingen behandling til patienter med et miks af akutte (mindre end seks ugers varighed), subakutte (6-12 ugers varighed) eller kroniske (mere end 12 ugers varighed) lænderygsmerter med eller uden iskias.

Konklusion: Der er høj evidens for (to højkvalitetsstudier, i alt 176 patienter), at vedvarende traktion ikke er mere effektivt end placebo eller ingen behandling vurderet ud fra smerter, funktionsniveau, generel forbedring eller sygemelding. I de medtagne studier er der inkluderet patienter med et miks af lænderygsmerter med og uden iskias.

Traktion versus placebo eller ingen behandling til patienter med et miks af akutte, subakutte eller kroniske lænderygsmerter med iskias.

Konklusion: Der er moderat evidens for (to studier, i alt 112 patienter), at autotraktion er mere effektiv end placebo eller ingen behandling vurderet ud fra smerter, generel forbedring eller sygemelding. I de medtagne studier er inkluderet patienter med lænderygsmerter og iskias.

Der er moderat evidens for (otte studier, i alt 783 patienter), at andre former for traktion ikke er mere effektiv end placebo eller ingen behandling vurderet ud fra smerter, generel forbedring eller sygemelding. I de medtagne studier er der inkluderet patienter med lænderygsmerter og iskias.

Traktion versus andre behandlingsformer til patienter med et miks af akutte, subakutte eller kroniske lænderygsmerter med eller uden iskias.

Konklusion: Der er moderat evidens for (et højkvalitetsstudie, 147 patienter), at traktion ikke er mere effektiv end andre behandlinger (tre måneders opfølgning). I studiet er der inkluderet patienter med lænderygsmerter med et miks i varighed og med og uden iskias.

Traktion versus andre behandlingsformer til patienter med et miks af akutte, subakutte eller kroniske lænderygsmerter med iskias.

Konklusion: Der er modsatrettet evidens om (seks studier, i alt 931 patienter), hvorvidt traktion er mere effektiv end andre behandlinger. I studierne er der inkluderet patienter med et miks af akutte, subakutte og kroniske lænderygsmerter og iskias.

Traktion versus andre behandlingsformer til patienter med kroniske lænderygsmerter med iskias.

Konklusion: Der er begrænset evidens for (et studie, 40 patienter), at traktion er mere effektiv end transkutan elektrisk nervestimulation. I studiet er der inkluderet patienter med kroniske lænderygsmerter og iskias.

Overordnet konklusion

Den foreliggende evidens giver formodning om, at traktionsbehandling ikke er effektiv. Majoriteten af de foreliggende studier viser, at hverken intermitterende traktion eller en enkelt traktionsbehandling er effektiv til behandling af patienter med et miks af akutte, subakutte eller kroniske lænderygsmerter med eller uden iskias. I studier med fokus på iskias er resultaterne inkonsistente, og de fleste af studierne lider af metodologiske mangler. Det foreslås, at man i fremtidig forskning på området bør fokusere på effekten af autotraktion, den eneste behandlingsform de hidtidige studier har tildelt et vist potentiale.

I otte af de analyserede 24 studier er der oplistet bivirkninger, der er opstået i forbindelse med traktionen. Der rapporteres ikke om nogen alvorlige bivirkninger, men 5-20% af patienterne oplevede forværring af smerterne under eller efter behandlingsseancen.

Perspektivering i forhold til Danmark

Den foreliggende Cochrane-analyse indeholder ikke data eller konklusioner, der konsistent støtter brug af traktionsbehandling. Analysens konklusioner er direkte anvendelige for danske forhold. Overordnet må det forsigtige ræsonnement være, at behandling med traktion er uskadelig, men også nyttesløs til den store gruppe af patienter med ondt i ryg ± ben. Det kan naturligvis ikke udelukkes, at der er en lille - endnu ikke sikkert identificeret - subgruppe af patienter, hos hvem traktion har en gunstig effekt. Det må fastslås, at indtil dokumentation for det modsatte måtte foreligge, bør danske autoriserede behandlere anno 2006 ikke anvende tid eller patienternes ulejlighed og penge på dette antikke behandlingsprincip.

Korrespondance: Claus Ma nniche, Rygcenter Fyn, Sygehus Fyn Ringe, DK-5750 Ringe.

E-mail: clma@shf.fyns-amt.dk

Antaget: 1. maj 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Tak til Gert Brønfort , kiropraktor, professor, Northwestern Health Sciences University, MN, USA, og medforfatter til Cochrane-analysen for hans gennemlæsning og kommentarer til det foreliggende manuskript.