Transdiagnostisk kognitiv terapi til angstlidelser

I de nationale kliniske retningslinjer anbefales evidensbaseret kognitiv adfærdsterapi (KAT) som førstevalg til psykologisk behandling af angstlidelser [1]. Traditionelt anvender man i KAT behandlingsmanualer med specialiserede kognitive (f.eks. kognitiv omstrukturering) og adfærdsmæssige (f.eks. eksponering) teknikker, der er rettet mod psykopatologiske mønstre og antages at være specifikke for en given angstlidelse, eksempelvis panikangst [2].

Inden for de seneste år har der været en stigende interesse for transdiagnostisk KAT-behandling af angstlidelser. Transdiagnostisk behandling refererer bredt til »behandlinger, der anvender de samme behandlingsprincipper på tværs af psykiske lidelser uden at tilpasse behandlingen til specifikke diagnoser« [3 s.21]. Den centrale hypotese i denne tilgang er, at lighederne imellem en række psykiske lidelser er større end forskellene, og at det kan være en klinisk fordel at fokusere behandlingen på disse ligheder [4]. Det drejer sig først og fremmest om de »emotionelle lidelser«, herunder angstlidelser, depression, somatiseringslidelser, PTSD og internaliserende personlighedsforstyrrelser [5]. Transdiagnostiske tilgange postuleres ikke at række hen over det fulde spektrum af diagnoser, f.eks. er de ikke udviklet til behandling af psykoselidelser og udviklingsforstyrrelser.

I transdiagnostisk KAT fokuseres behandlingen på centrale, fælles psykopatologiske processer, der empirisk har vist sig at ligge grund for en gruppe af psykiske lidelser (f.eks. følelsesmæssig undgåelse) [6]. Dette fokus adskiller sig fra traditionel KAT, hvor man fokuserer på de specifikke psykopatologiske processer, der antages at være unikke for en lidelse (f.eks. selvfokus i socialfobi).

Eksempler på transdiagnostiske processer er tilbøjeligheden til at ruminere, manglende kognitiv fleksibilitet, følelsesmæssig undgåelse, overfølsomhed over for angstsymptomer etc. [7]. Den transdiagnostiske tilgang til behandling følger naturligt den aktuelle udvikling i alternative transdiagnostiske og dimensionelle konceptualiseringer af psykopatologi, eksempelvis identifikation af biopsykosociale markører for psykopatologi i The Research Domain Criteria-initiativet fra det amerikanske National Institute of Mental Health [8] og identificering af personlighedsmæssige psykopatologiske dimensioner i den hierakiske taxonomi for psykopatologi [9].

Transdiagnostisk KAT har en række potentielle kliniske fordele i forhold til traditionel diagnosespecifik KAT. For det første kan primære og komorbide lidelser behandles samtidig, hvilket reducerer tid og udgifter til sekventiel behandling af lidelserne. Ser man på gruppeterapi, som er udbredt i psykiatrien i Danmark, så har den transdiagnostiske tilgang den fordel, at man ikke skal vente på, at der er samlet otte patienter med den samme diagnose, før man kan starte en gruppe. Endelig er det muligt at tilbyde terapeuter manualspecifik supervision og træne dem til et højt kompetenceniveau i en enkelt evidensbaseret manual, der kan anvendes til en række lidelser frem for træning i flere forskellige manualer. Det kan også være relevant i klinikker med få medarbejdere til at varetage behandlingen, f.eks. for læger og sygeplejersker i almen praksis, hvor man også der kan spare på omfanget af oplæring og supervision.

UNIFIED PROTOCOL – ET EKSEMPEL PÅ TRANSDIAGNOSTISK KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI

Unified protocol (UP) er en af de mest velbeskrevne og empirisk efterprøvede transdiagnostiske KAT-modeller til behandling af de emotionelle lidelser [10]. Metoden er en emotionsfokuseret KAT-behandling, der har til formål at mindske patienternes grad af neuroticisme. Neuroticisme er en biologisk betinget, personlighedsmæssig tendens til at opleve flere og mere intense negativt ladede følelser (neuroticisme eller negativ effektivitet). Empirisk og teoretisk forskning har konsistent vist, at neuroticisme er den væsentligste transdiagnostiske risikofaktor for udvikling af angst og depression. Eksempelvis har psykometrisk forskning understøttet »The Tripartite Model of Anxiety and Depression« [11], der viser, at mennesker med angst og depression har højere niveau af neuroticisme end baggrundsbefolkningen [12, 13]. Ydermere har mennesker med depression, agorafobi og socialfobi en tendens til at opleve færre positivt ladede følelser (dvs. en ringe grad af ekstroversion eller positiv effektivitet) (Figur 1). Autonom hyperarousal er specifik for angstlidelser. Derudover viser nyere emotionsforskning, at mennesker med emotionelle lidelser benytter sig af en række uhensigtsmæssige strategier til at regulere deres følelser, såsom at undgå eller undertrykke dem. Sådanne strategier har desværre den paradoksale effekt, at de selvsamme følelser forstærkes, og strategierne medvirker således til at vedligeholde symptomerne.

I UP anses patientens uhensigtsmæssige reaktion på intense, negative følelser og de derpå følgende mislykkede forsøg på at kontrollere følelserne som de centrale psykopatologiske mekanismer [14, 15].

UP består derfor af otte moduler, hvoraf fem kernemoduler sigter på at lære patienten fem kernekompetencer til hensigtsmæssig emotionsregulering, hvilket inkluderer accept af og villighed til at opleve sine følelser (Tabel 1).

I UP integreres traditionelle KAT-metoder såsom eksponering og kognitiv omstrukturering med nyere evidensbaserede metoder såsom mindfulness. Fokus er imidlertid på måden, hvorpå individet responderer på sine følelser snarere end på at erstatte negative tanker med mere realistiske fortolkninger og på at tilvænne patienten til konkrete situationer, sådan som det gøres i traditionel KAT [16, 17].

EVIDENS FOR TRANSDIAGNOSTISK TERAPI TIL ANGST

Transdiagnostisk KAT er et relativt nyt forskningsfelt; ganske få studier publiceret før 2008 og de fleste inden for de seneste tre år.

I fem metaanalyser [18-22] og et systematisk review [23] ses lovende resultater af transdiagnostisk KAT til angstlidelser i både individuelt format, gruppeformat og internetbaseret format, og resultaterne ser ud til at være sammenlignelige med traditionel KAT. Disse studier har vist store effektstørrelser af transdiagnostisk KAT på angstsymptomer (Hedges g = 0,90) og moderate effektstørrelser for livskvalitet (Hedges g = 0,69) sammenlignet med ikkeaktive kontrolgrupper. Effekten var stabil op til seks måneder efter afsluttet behandling [21]. De lovende resultater mangler dog fortsat at blive bekræftet i et tilstrækkeligt antal velgennemførte randomiserede forsøg, hvor der sammenlignes med traditionel KAT.

UP har vist sig at være en evidensbaseret metode til behandling af angstlidelser i individuelt format [24, 25] og gruppeformat [26, 27]. Metoden har desuden vist foreløbige lovende resultater i behandlingen af en række andre emotionelle lidelser. En ny stor dansk undersøgelse har vist sammenlignelige resultater af UP og diagnosespecifik KAT ved behandlingens afslutning målt på symptomer og trivsel for 291 patienter, som havde depression, socialfobi, panikangst eller agorafobi og modtog gruppebehandling i tre regionspsykiatriske klinikker i Slagelse, Aarhus og København [27]. Resultatet ved seksmånedersopfølgning var inkonklusivt.

MULIGE FORDELE OG ULEMPER VED TRANSDIAGNOSTISK KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI

Fordelen ved at anvende transdiagnostisk KAT er først og fremmest, at det er en enklere tilgang end standarddiagnosespecifik KAT. Ved at fokusere på fælles underliggende psykopatologiske mekanismer kan primære og komorbide lidelser behandles i det samme behandlingsforløb, hvilket sparer ressourcer til sekventiel behandling af komorbide lidelser. Terapeuter kan trænes i en enkelt frem for flere manualer til behandling af en række angstlidelser. Desuden vil det sandsynligvis være nemmere at samle nok patienter til at starte en gruppe, fordi patienter med forskellige lidelser kan behandles i den samme gruppe.

Fokus på lighederne betyder imidlertid også, at der er en risiko for, at mulige relevante forskelle mellem lidelserne overses [28]. Det kan betyde, at klinikeren måske ikke får tilpasset behandlingen tilstrækkeligt til den enkelte patient. I fremtidig forskning bør man fokusere på, om og hvilke diagnosespecifikke interventioner, det er nødvendigt at inddrage i transdiagnostisk KAT. Der har også været en bekymring for, at gavnlige gruppeprocesser såsom identifikation og samhørighedsfølelse ikke udvikles i en diagnostisk blandet gruppe i samme grad som i en diagnosespecifik gruppe [3]. Resultater fra et nyligt publiceret dansk kvalitativt studie har imidlertid vist, at patienter, der modtog behandling i transdiagnostiske grupper, eksplicit beskriver identifikation og fællesskab til trods for diagnoseforskelle [29].

FREMTIDSPERSPEKTIV

Implementering af transdiagnostisk KAT i dansk klinisk praksis kan effektivt adressere den udtalte komorbiditet og samtidigt mindske vanskelighederne med at etablere gruppebehandling, som jo er et foretrukket behandlingsformat på mange behandlingssteder i Danmark. Hidtil har blandede KAT-grupper for angstlidelser lidt under manglen på validerede behandlingsmanualer til formålet. Vi har derfor ringe viden om, hvordan behandlingen hidtil er foregået og ingen evidens fra kliniske forsøg, endsige rapporter fra naturalistisk opfølgning. Med indførelsen af nationale Patient Reported Outcomes (PRO) og andre kvalitetssikringssystemer vil det formentlig blive bedre fremover.

Globalt set kan fokus på bredere psykopatologiske processer og deraf afledt forenklet oplæring og behandlingslogistik medvirke til at udbrede evidensbaseret behandling til de mange mennesker, der lige nu ikke modtager en sådan behandling for deres psykiske lidelse, fordi oplæring i diagnosespecifikke KAT-manualer er omfattende. For yderligere at fremme dette mål er der udviklet flere korte transdiagnostiske manualer til brug for diverse frontpersonale og korte forebyggende interventionsprogrammer, ligesom UP og andre transdiagnostiske KAT-behandlinger afprøves i både internetbaserede og blended versioner. Samtidigt pågår der et forbedringsarbejde i forhold til de eksisterende manualer, hvor man f.eks. i forhold til UP er ved at tillægge et modul, hvor man opøver udadvendthed og positiv effektivitet.

Korrespondance Sidse Marie Arnfred. E-mail: sidar@regionsjaelland.dk

Antaget 25. november 2021

Publiceret på ugeskriftet.dk 14. februar 2022

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V09210684