Transdiagnostiske tilgange til forebyggelse og behandling af psykiske sygdomme i barnealderen

Andelen af børn og unge med en diagnosticeret psykiatrisk lidelse eller udviklingsforstyrrelse er steget i de seneste 15 år, og stigningerne fortsætter – særligt for ADHD og autisme [1]. Udviklingen kan skyldes reelle stigninger og/eller ændret hjælpsøgende adfærd, ændret kommunal praksis med lavere tærskel for henvisning og ændret praksis i børne- og ungdomspsykiatrien (BUP) med lavere tærskel for diagnostik. Uanset årsagen er presset på systemet stigende. Medierne taler dagligt om svært belastede børn og unge, der venter på hjælp, og der er et akut behov for at styrke kapaciteten i forebyggelsen og behandlingen af børn og unge. De diagnosticerbare psykiske lidelser og udviklingsforstyrrelser omtales i denne statusartikel »sygdomme« som en kort betegnelse for tilstande med symptomer, belastning og funktionspåvirkning, der indikerer et behov for sundhedsfaglige indsatser. De hyppigste psykiske sygdomme blandt børn og unge er angst, depression, spiseforstyrrelser, adfærdsforstyrrelser, ADHD, autisme og psykose [2]. Flertallet af børn og unge, som udredes i psykiatrien, får stillet flere diagnoser samtidig [3] og over tid [2], og der er store problemer med uensartet diagnostisk praksis [4] samt usikkerhed om diagnosernes betydning for prognose og valg af behandling [5].

BUP har ansvaret for udredning og diagnostik af psykiske sygdomme hos børn og unge, men en manglende klar operationel afgrænsning mellem psykisk mistrivsel og psykisk sygdom vanskeliggør afgrænsningen af målgruppen for BUP i forhold til målgruppen for tidlige indsatser til børn i psykisk mistrivsel i kommunerne.

Den neurobiologiske forskning har dokumenteret risikofaktorer og sygdomsmekanismer, som opererer på tværs af diagnosekategorierne [5] og øger risikoen for flere forskellige psykiske sygdomme. Risikofaktorer kan være genetisk medierede sårbarheder i kognitive og sociale funktioner, der påvirker evnen til kognitiv fleksibilitet og følelsesregulering. Ligeledes kan traumer og negative livsbegivenheder interagere med sådanne individuelle sårbarheder. Subkliniske symptomer kan persistere og progrediere til klinisk betydende symptomer og sygdomme (se Figur 1).

Der findes flere transdiagnostiske modeller. »The Hierarchical Taxonomy Of Psychopathology« (HiTOP) [7] er et eksempel på en statistisk model for fordelingen af psykopatologi i befolkningen, inddelt i en overordnet og flere underordnede dimensioner. Inddelingen i tre dimensioner sv.t. følelsesmæssige forstyrrelser, adfærdsmæssige forstyrrelser samt forstyrrelser i tænkning [8] har været frugtbar for kortlægningen af risikofaktorer og udviklingsforløb fra subkliniske symptomer til klinisk sygdom, hvilket igen har haft betydning for udviklingen af transdiagnostiske tilgange til forebyggelse og behandling af psykiske helbredsproblemer inden for disse dimensioner.

Formålet med denne statusartikel er at præsentere transdiagnostiske tilgange til indikeret forebyggelse og tidlig behandling af psykisk mistrivsel og sygdom blandt børn og unge i Danmark.

Transdiagnostiske tilgange til indikeret forebyggelse

Et af de vigtigste politiske initiativer i 10-årsplanen for psykiatrien er oprettelsen af det lettilgængelige tilbud (LTT) om psykologbehandling i kommunen til børn og unge i alderen 5-17 år [9]. Tilbuddet skal sikre hurtig og effektiv behandling til hjælpsøgende børn og unge, så færre i fremtiden får brug for at komme i psykiatrien. Det politiske initiativ er inspireret af »Mind My Mind« (MMM), som er en dansk transdiagnostisk model for indikeret forebyggelse og tidlig behandling af følelsesmæssige og adfærdsmæssige problemer hos børn i skolealderen.

Mind My Mind – et lettilgængeligt tilbud om psykologhjælp i kommunerne

MMM er et manualiseret program, der samler de bedst dokumenterede kognitive og adfærdsterapeutiske (KAT)-metoder i moduler, der leveres i 9-13 individuelle sessioner med en psykolog. MMM er udviklet med inspiration fra det amerikanske »Modular Approach to Therapy for Children« (MATCH) [3, 10]. Modulerne er tilrettelagt i sekvenser sådan, at det enkelte forløb tilpasses individuelt til de specifikke følelsesmæssige og adfærdsmæssige problemer, som barnet søger hjælp for. Hvert modul guider psykologen i at bruge metoder og teknikker, der er hentet fra veldokumenterede diagnosespecifikke manualer til behandling af angst, depressive symptomer og tegn på adfærdsforstyrrelser. Behandlingen leveres af psykologer i kommunen, som skal gennemføre et struktureret uddannelse- og supervisionsforløb for at levere MMM. På den måde kan psykologerne hjælpe børn og unge med forskellige følelsesmæssige og adfærdsmæssige problemer ved at bruge en enkelt behandlingsmanual. MMM har i et randomiseret kontrolleret forsøg med deltagelse af 396 børn og unge [11–13] vist gavnlige effekter og omkostningseffektivitet i sammenligning med standardbehandling, og MMM anvendes nu i mindst 20 kommuner i Danmark [14] som del af LTT.

MMM-forløbet monitoreres ved hjælp af et standardiseret spørgeskema »Strength and Difficulties Questionnaire« (SDQ), der besvares af de hjælpsøgende børn (fra 11-årsalderen) og deres forældre før og efter behandling. Svarene bruges også som forberedelse af et psykopatologisk interview, der gennemføres med barnet og forældrene for at identificere de specifikke følelsesmæssige og adfærdsmæssige problemer og udelukke anden psykopatologi, der kræver mere intensiv hjælp. Ud fra den samlede information tildeles et stadietrin, der svarer til de indsatser, der matcher behovet for hjælp (se Figur 2) [15]. Dette sikrer en nem og hurtig adgang til LTT eller anvisning til at søge anden hjælp i kommunen eller i psykiatrien. Vurderingen kræver ikke forudgående henvisning, og den åbner døren for tidlig behandling uden krav om diagnose [16]. Forskningen i MMM har vist, at det tildelte stadietrin er forbundet med en trinvist øget risiko for senere behandlingskrævende psykisk sygdom, skolefravær og underretninger [17]. Det betyder, at proceduren med SDQ og et enkelt interview kan anvendes til at afgrænse målgruppen for LTT.

Transdiagnostiske tilgange i patientforløb i psykiatrien

I BUP afprøves aktuelt to nye transdiagnostiske modeller for familiefokuseret og integreret behandling: én for samarbejde med familien om integreret udredning og behandling af børn og unge i alderen 8-17 år og én for tværfaglig teambaseret behandling til børn og unge med tegn til svær psykisk sygdom og komplekse sociale vanskeligheder. Begge modeller præsenteres her.

Familiefokuseret samarbejde om udredning og behandling

Udredning og behandling af børn og unge i BUP foregår traditionelt i adskilte faser, og sommetider forværres barnets tilstand, mens udredning pågår. Familiefokuseret samarbejde om udredning og behandling (F-SUB) er udviklet med det overordnede formål at integrere udredning og behandling, og samtidig kvalificere begge dele.

F-SUB bygger på fælles principper og metoder fra familieterapi og recovery. Behandlerne arbejder sammen parvist og hjælper hinanden med at praktisere nærvær, nysgerrighed og respekt i mødet med familierne. Familiernes viden og præferencer inddrages aktivt i hele forløbet, og dette forventes at være gavnligt. Helt konkret indebærer dette, at:

– udredningen tager udgangspunkt i familiens egen forståelse af problemstillingen og deres ønsker og mål for forløbet, og forløbet udvikler sig fra dette fælles ståsted frem for klinikerens faglige ståsted alene.

– fælles noter på en tavle understøtter ligeværd og skaber fælles opmærksomhed og overblik.

– udredningen suppleres med psykoedukation, familiesamtaler eller netværksmøder efter behov.

– undersøgelses- og behandlingsresultater fortolkes sammen med familien og inddrager altid familiens indsigter og erfaringer.

Adaptiv mentaliseringsbaseret integrativ behandling

En stor andel af psykisk syge børn og unge har nedsat funktionsevne i skole/uddannelse, fritid og sociale relationer [18], hvilket kan udløse sociale vanskeligheder, der ofte forværres over tid. Dette afspejles i viden om, at kontakten til BUP i sig selv markerer en signifikant øget risiko for en svær psykisk sygdom i voksenalderen [19, 20].

Der er derfor et stort forebyggelsespotentiale ved at sikre adgang til en sammenhængende og velkoordineret behandling på tværs af BUP, familieafdeling, pædagogisk psykologisk rådgivning, skole/uddannelsessystemet og evt. misbrugsbehandling. Unge med psykose har allerede tilbud om intensiv og integreret, teambaseret behandling i OPUS [21], mens unge uden psykose mangler tilbud om velkoordineret, intensiv og integreret støtte.

Adaptiv mentaliseringsbaseret integrativ behandling, »Adaptive Mentalization-Based Integrative Treatment« (AMBIT) [22], er en tværfaglig og tværsektoriel, teambaseret behandling til børn og unge med komplekse psykosociale vanskeligheder uanset diagnose. En kontaktperson fra teamet tilbyder ugentlig kontakt og forsøger at opbygge en tillidsfuld relation til den unge og familien. Kontaktpersonen vælges blandt alle medlemmer af det tværfaglige team – ud fra den unges præferencer og behov. En koordinerende »case-manager« hjælper med at reparere brud i kontakten og skabe sammenhæng i indsatserne. Et bærende princip for alle involverede er at stille sig i en nysgerrig og reflekterende position for at fremme mentalisering (evnen til at forstå egne og andres tanker, følelser og intentioner) for at forstå uenigheder og finde fælles løsninger.

Diskussion

I takt med at flere og flere børn bliver diagnosticeret med psykiatriske sygdomme ses et stigende behov for at gentænke forståelsen, afgrænsningen og behandlingen af de psykiske sygdomme [23] på måder, der kan opskaleres og møde det voksende behov for sammenhængende hjælp på tværs af sektorer. Det bedste argument for at implementere de transdiagnostiske tilgange er af praktisk karakter: Når fokus flytter fra specifikke diagnoser til brede symptomdimensioner, er det lettere at implementere interventionen, fordi det kun kræver en fleksibel manual og et program for uddannelse, supervision og træning af medarbejdere. Meget tyder på at dette kan gøres transdiagnostisk uden at svække effekten [24].

Vi har præsenteret tre transdiagnostiske tilgange, der alle adresserer store og brede målgrupper med forskelligartede problemstillinger fra flere diagnosekategorier.

MMM er evalueret og implementeret, men nye moduler er under udvikling. De familie- og netværksfokuserede tilgange F-SUB og AMBIT er ligeledes fortsat under udvikling og evaluering. Forskningen har fokus på at beskrive programmernes kliniske anvendelighed og skalerbarhed samt deltagernes accept og udbytte af interventionen.

Forskningen i MMM har vist, at en transdiagnostisk modulær KAT-manual kan levere ensartet og effektiv behandling for børn og unge i skolealderen med følelsesmæssige og adfærdsmæssige vanskeligheder.

F-SUB repræsenterer et skifte fra ekspertstyret udredning med tjeklister til en samskabende praksis, hvor barnets og familiens perspektiv, ressourcer og subjektive oplevelser og erfaringer bruges aktivt i udredning og hurtig opstart af behandling. Forskningen vil undersøge, om F-SUB sammenlignet med standardudredningen vil forbedre familiens oplevelse af meningsfuld deltagelse og mestring, reducere risikoen for genindlæggelse, skadestuekontakt, diagnoseskift og brud i behandlingskontakten i en toårig periode.

AMBIT har til formål at øge tilgængelighed og sammenhæng af den tværsektorielle støtte og behandling til unge med multiple og komplekse problemer. De transdiagnostiske metoder og mekanismer centrerer sig om evnen til mentalisering hos medarbejdere, familie og den unge, for at de kan bygge bro over mistillid og brud i behandlingsforløb.

Konklusion

Der er et stærkt rationale for de transdiagnostiske tilgange i forhold til at implementere og opskalere tidlige og forebyggende indsatser til store målgrupper med multiple problemer, der ofte går på tværs af flere diagnoser. Samtidigt er der behov for mere viden om gavnlige og potentielt skadelige effekter af introduktionen af de transdiagnostiske tilgange sammenlignet med diagnosespecifikke tilgange i diverse målgrupper.