Transfusionspraksis ved total hoftealloplastik på danske ortopædkirurgiske afdelinger

Introduktion: Vi undersøgte transfusionspraksis hos patienter med primær total hoftealloplastik (THA) på 21 ortopædkirurgiske afdelinger i Denmark.

Materiale og metoder: Patienter med primær THA (n = 21.764) fra perioden 1999 til 2006 blev identificeret i Dansk Hoftealloplastik Register. Blodtransfusionsdata blev indhentet fra Dansk Transfusionsdatabase. Udfald blev defineret som transfusion med mindst en erytrocytkomponent inden for 0-8 dage efter operationsdatoen. Vi beregnede den relative risiko (RR) for erytrocytkomponenttransfusion på de enkelte afdelinger sammenlignet med risikoen på de øvrige afdelinger tilsammen og justeret for patient- og operationsrelaterede faktorer.

Resultater: Transfusion blev givet til 8.198 ud af 21.960 patienter (37%) (spændvidde: 15-64%). Den justerede RR for transfusion varierede fra 0,5 (95% konfidensinterval (KI): 0,4-0,7) til 1,8 (95% KI: 1,4-2,5) for de enkelte afdelinger. I alt blev der ved 57% (2.473 ud af 4.364) af de THA-operationer, der indebar transfusion og måling af hæmoglobin efter operationen fundet et hæmoglobinniveau 1-7 dage efter sidste transfusion på over 7 mmol/l.

Konklusion: Vi fandt en betydelig variation i anvendelsen af erytrocytkomponent-transfusion efter THA blandt 21 ortopædkirurgiske afdelinger i Danmark. Variationen synes ikke at afspejle forskelle i patienternes transfusionsbehov, men at være udtryk for reel variation i transfusionspraksis.

Primær total hoftealloplastik (THA) er en hyppig ortopædkirurgisk operation som medfører blodtab, der i visse tilfælde kræver blodtransfusion. Der udføres i Danmark omkring 6.000 primære THA-operationer hvert år [1]. I flere internationale studier er det rapporteret, at mere end 80% af de patienter, der får udført THA, modtager blodtransfusion [2, 3].

Der er imidlertid udtalt variation i andelen af patienter, som får blodtransfusion efter THA på tværs af landegrænser [3-5] samt mellem ortopædkirurgiske afdelinger i de enkelte lande [2]. En lignende variation er også observeret for andre kirurgiske og medicinske patientgrupper [6]. Baggrunden for disse variationer er endnu kun undersøgt i få studier [2, 4]. Endvidere er der kun begrænset viden om transfusionspraksis ved THA i Danmark, og det er usikkert i hvilket omfang de resultater, der allede findes fra det tidligere Fyns Amt [7], er repræsentative for hele landet.

Formålet med det aktuelle studie var at undersøge: 1) anvendelse af transfusion med erytrocytkomponent i forbindelse med THA på de ortopædkirurgiske afdelinger i Danmark, og 2) betydningen af patient- og operationsrelaterede faktorer for eventuel variation i anvendelsen af transfusion.

Materiale og metoder
Datakilder

Dette followupstudie var baseret på data fra landsdækkende kvalitetsdatabaser, Dansk Hoftealloplastik Register (DHR) og Dansk Transfusionsdatabase (DTDB). Endvidere blev der anvendt data fra Landspatientregisteret (LPR).

DHR blev etableret i 1995 med det formål at bidrage til kvalitetsudviklingen af THA-operationer i Danmark. Pre-, per- og postoperative data vedrørende primære THA og revisioner registreres prospektivt. En oversigt over samtlige variabler, der registreres i DHR, er tilgængelig på registrets hjemmeside: http://www.dhr.dk/Vejledninger.htm.

DTDB blev etableret i 1997 med det formål at vurdere og følge transfusionspraksis for samtlige blodkomponenter i Danmark [8]. DTDB er baseret på elektronisk overførsel af data fra patientadministrative systemer (inklusive indlæggelses- og udskrivelsesdato, sygehus, afdeling, udskrivelsesdiagnose og operationer), blodbankssystemer (inklusive transfusionsdato og komponenttype) og klinisk-biokemiske systemer (inklusive prøvedato, hæmoglobin- og trombocytkoncentration samt udvalgte koagulationsparametre). Data fra de to kliniske kvalitetsdatabaser blev koblet via patienternes personnummer samt tidspunktet for operationen.

LPR blev etableret i 1977 og indeholder oplysninger om alle kontakter til de danske somatiske sygehuse. Data omfatter bl.a. sygehus og afdeling, indlæggelses- og udskrivelsesdato samt op til 20 udskrivelsesdiagnoser for hver udskrivelse. Vi anvendte oplysninger fra LPR til at opgøre patienternes komorbiditet.

Studiepopulationen

Studieperioden strakte sig fra 1. januar 1999 til 31. december 2006. Vi identificerede via DHR alle primære THA-operationer, der var foretaget på de 21 ortopædkirurgiske afdelinger, som var til rådighed fra DTDB i hele studieperioden. Patienter, som fik foretaget bilateral primær THA under den samme seance, blev ekskluderet fra analyserne (n = 335 patienter). I alt identificerede vi 21.960 THA-operationer, som omfattede 19.550 patienter. Fra DTDB indhentede vi herefter oplysninger om samtlige transfusioner af erytrocytkomponenter i forbindelse med ovennævnte operationer og indlæggelsesforløb.

Patient- og operationsrelaterede faktorer

Oplysninger om følgende faktorer med mulig betydning for patienternes transfusionsbehov blev indhentet fra DHR: alder (10-49 år, 50-69 år og = 70 år), køn, hoftediagnose/indikation for primær THA-operation (primær artrose, trauma, atraumatisk caputnekrose, artritis, kongenitte hoftesygdomme og anden indikation), anæstesiform (universal, regional og andet), ossifikationsprofylakse (nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) vs. andet), operationstype (ucementeret, hybrid og cementeret), operationstid (0-60 minutter, 61-120 minutter og > 120 minutter) og kalendertid (1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005 og 2006). Fra LPR blev der indhentet oplysninger om indlæggelsestid og komorbiditet. Komorbiditet på operationstidspunktet blev opgjort ved hjælp af Charlson indekset [9] som omfatter 19 sygdomskategorier, inklusive bl.a. hjerte-kar-sygdomme, cerebrovaskulære sygdomme, kroniske lungesygdomme, ulcus, diabetes og cancer. Sygdomskategorierne er oversat svarende til International Classification of Diseases-(ICD)-8 og ICD-10; de diagnoseklassifikationssystemer, som anvendes i LPR. Charlson indekset blev beregnet for hver patient ved at give 1, 2, 3 og 6 point til hver af de 19 sygdomskategorier svarende til sygdommenes prognostiske vægt i forhold til patientoverlevelse og herefter summere. Patienterne blev inddelt i tre kategorier: lav (0 point), hvilket svarer til, at patienten ikke havde været indlagt før THA-operationen med nogen af de sygdomskategorier, der er inkluderet i Charlson indekset; medium (1-2 point); og høj (over 2 point).

Statistiske metoder

Transfusion af mindst en erytrocytkomponent inden for 0-8 dage efter operationsdatoen blev defineret som udfald. Andelen af transfunderede patienter blev beregnet som en proportion, i hvilken tælleren var antallet af THA-operationer med transfusion, og nævneren var det totale antal af THA-operationer på afdelingen i løbet af studieperioden. Vi anvendte modificeret Poisson-regressionsanalyse [10] til at beregne rå og justeret relativ risiko (RR) for erytrocytkomponenttransfusion med 95% konfidensintervaller (KI) på de enkelte ortopædkirurgiske afdelinger. De øvrige afdelinger blev anvendt som reference. Ved beregning af de justerede risikoestimater justerede vi for ovennævnte patient- og operationsrelaterede faktorer. Vi beregnede variationskoefficienten, som beskriver hvor stor en procentmæssig afvigelse, man kan forvente fra afdeling til afdeling i forhold til gennemsnittet, når det drejer sig om andelen af patienter med transfusion eller om de relative risikoestimater.

Vi opgjorde også udskrivelseshæmoglobinkoncentrationen, der blev defineret som den højeste værdi 1-7 dage efter sidste transfusion.

Alle statistiske analyser blev lavet i SAS Version 9.1.3.

Resultater

I alt blev der anvendt transfusion med erytrocytkomponent ved 37% (spændvidde: 16-64%) af operationerne på de forskellige afdelinger (Tabel 1). Variationskoefficienten var 32%. Vi observerede et fald i anvendelse af transfusion på landsplan. Således blev der i alt anvendt transfusion ved 55% af operationerne i 2001, 50% i 2002, 44% i 2003, 37% i 2004, 29% i 2005 og 21% i 2006. Medianværdien for antallet af portioner transfunderet erytrocytkomponent, der blev giver pr. patient inden for otte dage fra operationsdatoen var to (25%- og 75%-percentiler: 2 og 3), dog med variation afdelingerne imellem fra to (25%- og 75%-percentiler: 2 og 2) til tre (25%- og 75%-percentiler: 2 og 5).

Den rå RR for erytrocytkomponettransfusion varierede fra 0,4 (95% KI: 0,3-0,6) til 1,8 (95% KI: 1,7-2,0) for de forskellige afdelinger i sammenligning med alle øvrige afdelinger (RR = 1,0) (Tabel 1). Variationskoefficienten var 33%.

Der var en stor variation i de patient- og operationsrelaterede faktorer afdelingerne imellem (Tabel 2). Andelen af patienter, der var opereret på grund af primær artrose, varierede fra 25,5% til 90,6%, mens andelen af patienter, der var opereret på grund af trauma herunder hoftefraktur, varierede fra 4,7% til 52,3%. Tilsvarende var der betydelig variation i anvendelsen af operationsmetoder, dvs. nogle afdelinger anvendte i sjældne tilfælde cementerede proteser, hvorimod andre afdelinger indsatte cementerede proteser hos samtlige patienter. Indlæggelsesvarigheden varierede fra syv (25%- og 75%-percentiler: 5 og 8) til 12 (25%- og 75%-percentiler: 11 og 15) dage.

Vi lavede justerede analyser med inklusion af både patient- og operationsrelaterede faktorer med henblik på at belyse, om variationen i anvendelse af erytrocyttransfusioner kunne forklares ved forskelle i patientsammensætningen eller i operative forhold. Den justerede RR for erytrocytkomponenttransfusion varierede fra 0,5 (95% KI: 0,4-0,7) til 1,8 (95% KI: 1,4-2,5) for de enkelte afdelinger sammenlignet med alle øvrige afdelinger (Tabel 1). Generelt lå de justerede RR for erytrocytkomponenttransfusion nærmere 1 sammenlignet med de ikkejusterede risikoestimater, men der var dog fortsat tale om statistisk signifikant variation afdelingerne imellem (Figur 1). Variationskoefficienten i de justerede analyser var 31%.

Hos i alt 4.364 tilfælde ud af 8.198 THA-operationer med transfusion (53%) var hæmoglobinkoncentrationen blevet målt 1-7 dage efter sidste transfusion. I alt blev der ved 57% (2.473 ud af 4.364) af THA-operationerne med transfusion og måling af hæmoglobin efter operationen fundet et hæmoglobinniveau 1-7 dage efter sidste transfusion på over 7 mmol/l. Variationen afdelingerne imellem spændte fra 0% til 100%(Tabel 1).

Diskussion

Andelen af THA-operationer, som fik erytrocytkomponenttransfusion i vores studiepopulation, er umiddelbart lav i sammenligning med andre studier fra USA, Canada og Europa, som har rapporteret, at 51% til 92% af THA-patienterne får erytrocytkomponenttransfusion (2-4, 6). Den lavere andel af transfunderede patienter i vores studie kan delvis forklares med, at vi kun inkluderede patienter med primær total hoftealloplastik, hvorimod to af de eksisterende studier var baseret på både patienter med primær THA og revisions-THA [4, 11]. På den anden side har vi også inkluderet de patienter, som har fået THA på grund af artritis, trauma og kongenit hofteluksation, hvilket betragtes som operationsteknisk mere krævende patientgrupper [2, 3]. Forskelle i sundhedsvæsenets organisation (herunder særligt blodbankerne), adgang til ydelser i sundhedssektoren og tilstedeværelse af nationale transfusionsmedicinske retningslinjer kan formentlig delvis forklare variationen i transfusionsforbrug på tværs af landegrænser. Disse forhold forklarer dog ikke umiddelbart vores fund af en udtalt variation i andelen af blodtransfusion fra afdeling til afdeling.

Variationen i transfusionspraksis på forskellige ortopædkirurgiske afdelinger kunne potentielt være relateret til forskelle i patientsammensætning (casemix ) eller operationsrelaterede faktorer, såfremt disse faktorer medførte et større eller mindre transfusionsbehov hos THA-patienterne [12]. På den baggrund forventede vi at finde en højere risiko for erytrocytkomponenttransfusion på de afdelinger, som for eksempel havde en højere andel af patienter på over 70 år ved operationsdatoen, flere kvinder, samt en højere andel af patienter med flere konkurrerende lidelser og patienter med andre hoftediagnoser end primær artrose. Justering for patient og operationsrelaterede faktorer ændrede dog ikke markant på de relative risikoestimater, hvilket tyder på at disse faktorer langt fra alene kan forklare variationen i transfusionsforbrug mellem de inkluderede ortopædkirurgiske afdelinger.

En generel vejledning om behandling med blod og blodkomponenter blev opdateret af Sundhedsstyrelsen i 2007 [13]. Det er tidligere vist, at indførelse af kliniske retningslinjer for transfusionspraksis kan være med til at nedsætte transfusionsforbruget betydeligt [14, 15] men også, at det ofte ikke er tilstrækkeligt [16]. En undersøgelse viste, at kun 56% af 122 interviewede kirurger kendte til transfusionsretningslinjerne på deres sygehus, og af disse angav hele 50%, at de tog beslutning om transfusion på basis af konsultation med kolleger og ikke på basis af retningslinjer [17]. Variationen i blodtransfusionspraksis i Danmark tyder også på, at der endnu ikke er implementeret fælles kriterier for blodtransfusion på de ortopædkirurgiske afdelinger.

En metode, som kan være til at nedsætte transfusionsraten, er audit med gennemgang af aktuel transfusionspraksis på enten nationalt eller sygehusniveau. Spencer et al lavede en undersøgelse i England med afholdelse af audit tre gange i løbet af to år [18], hvilket resulterede i at transfusionsraten faldt fra 71% ved den første audit til henholdsvis 37% og 40% ved den anden og tredje audit.

Studiets begrænsninger består primært i muligheden for residualkonfounding og konfounding, som vi ikke kunne måle. Vi havde således ikke oplysninger om præoperativ hæmoglobinkoncentration, patienternes vægt eller farmakologisk behandling med lægemidler, hvilket kan påvirke transfusionsbehovet.

Styrkerne ved vores studie er bl.a det populationsbaserede design, de detaljerede data vedrørende patient- og operationsrelaterede faktorer med potentiel betydning for transfusionsbehovet samt en relativ stor studiepopulation. Data fra DHR har en høj validitet, herunder en registreringskomplethed på 94,1% og en høj datakvalitet [19]. Data fra DTDB er ligeledes pålidelige, idet de er baseret på obligatorisk og rutinemæssig registrering af transfusioner i blodbankssystemer.

Det konkluderes, at anvendelsen af erytrocytkomponenttransfusion varierede betydeligt blandt ortopædkirurgiske afdelinger i Danmark. Variationen i anvendelse af erytrocytkomponenttransfusion kunne ikke forklares ved forskelle i patientsammensætning eller forskelle i operationsrelaterede faktorer og synes derfor ikke at afspejle forskelle i patienternes reelle transfusionsbehov, men snarere en variation i transfusionspraksis på de respektive afdelinger. Det er vigtigt at være opmærksom på at undgå unødigt at udsætte patienter for de risici, som er forbundet med transfusion, idet der tilsyneladende er tale om overtransfusion i over halvdelen af THA-operationerne i vores studie population.

Det anbefales, at afdelingerne udarbejder retningslinjer for anvendelse af blodtransfusion i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning af 2007, samt at der udføres årlige lokale audit af egen transfusionspraksis på de enkelte ortopædkirurgiske afdelinger i samarbejde med de tilknyttede klinisk-immunologiske afdelinger.

Alma B. Pedersen , Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitet, Olof Palmes Allé 43-45, 8200 Århus N, Denmark, E-mail: abp@dce.au.dk

Antaget: 19. juni 2008

Interessekonflikter: Ingen

Litteraturliste