Transkateterlukning af venstre atriums aurikel til forebyggelse af apoplexia cerebri

Atrieflimren (AF) er den hyppigst forekommende arytmi med en prævalens på 3-5% hos 65-75-årige stigende til 8% hos 80-årige. AF er associeret med en øget mortalitet og morbiditet særligt på grund af risikoen for apoplexia cerebri (apopleksi). Incidensen af iskæmisk apopleksi hos patienter med nonvalvulær AF (NVAF) er 3-5% pr. år svarende til en femdobling i forhold til incidensen hos baggrundsbefolkningen. Således kan 15-20% af apopleksitilfældene i befolkningen og op til 30% hos patienter over 80 år tilskrives AF [1-3].

Patienter med nyopstået AF vurderes derfor med henblik på oral antikoagulans (OAK)-behandling for at forebygge apopleksi. Her bedømmes patienternes risiko for tromboemboli ud fra en risikostratificeringsalgoritme for apopleksi, CHADS-VASc-score, (Tabel 1 og Figur 1), og ved en score ≥ 1 anbefales OAK-behandling. Den medicinske behandling er effektiv mod tromboembolier, men den medfører samtidig en risiko for alvorlig blødning. Dette gør, at nogle patienter ikke behandles med OAK [1-3].

På denne baggrund synes der at være behov for alternative behandlingsmuligheder til forebyggelse af apopleksi hos patienter med AF og forhøjet blødningsrisiko. Transkateterlukning af venstre atriums aurikel (left atrial appendage, LAA) er en relativt ny transkateterprocedure, som kan overvejes hos patienter med AF og kontraindikation for OAK.

BEHANDLINGSMULIGHEDER TIL
FOREBYGGELSE AF APOPLEKSI

I flere store, randomiserede, kontrollerede studier har man påvist, at OAK-terapi reducerer risikoen for apopleksi og død hos patienter med AF og CHADS-VASc ≥ 1. Omvendt er incidensen for alvorlig blødning 2-4% pr. år og endnu højere ved tilstedeværelse af prædisponerende faktorer. Herudover har OAK et relativt snævert terapeutisk interval og interaktionerer med mange fødevarer og medicin. Det er desuden nødvendigt med hyppige målinger af international normaliseret ratio, hvilket gør behandlingen besværlig for mange patienter. Konsekvensen er dårlig komplians hos op imod 50% af patienterne, som har
AF og er i højrisiko for at få tromboemboliske komplikationer [4-6]. Der har derfor været store forventninger til, om den nye generation af OAK-præparater (NOAK) kunne overkomme disse udfordringer. I flere nyligt publicerede studier har man rapporteret om fordelene ved NOAK i forhold til de mere etablerede K-vitaminantagonister. Men NOAK har også bivirkninger såsom massiv blødning og nedsat komplians i op til 20% af tilfældene [7]. Og i modsætning til K-
vitaminantagonisterne findes der ingen antidot til NOAK, og det er ikke muligt at måle koagulationsniveauet [8-10].

Ideelt vil OAK kunne seponeres efter effektiv behandling af AF. Desværre er der fortsat en betydelig recidivfrekvens af AF efter ablation og/eller under medicinsk antiarytmisk behandling, hvorfor det anbefales at fortsætte OAK-behandling efter AF-ablation hos patienter med en CHADS-VASc ≥ 1 [11, 12].

RATIONEL ANVENDELSE AF
LEFT ATRIAL APPENDAGE-LUKNING

Rationalet for LAA-lukning er, at tromber primært er lokaliseret i LAA hos patienter med AF. Ved autopsi, intraoperativ inspektion eller transøsofageal ekkokardiografi (TEE) er der fundet intrakardiale tromber i 10-15% af tilfældene både hos patienter med valvulær AF og hos patienter med NVAF [13]. Tromben var lokaliseret til LAA hos 60% af patienterne med valvulær AF og hos > 90% af patienterne med NVAF. Med LAA identificeret som det primære trombefokus hos patienterne med AF er lukning af LAA en oplagt mulighed for forebyggelse af apopleksi [13-15]. Hos patienter med komorbiditet kan embolisk apopleksi også have nonkardial oprindelse, såsom arteromatøse plaques i den torakale aorta eller karotiderne [16, 17]. Men for patienter med AF og kontraindikation for OAK er rationalet bag lukning af LAA, at interventionen reducerer risikoen for AF-induceret apopleksi i en sådan grad, at det overstiger mulige risici for procedurale komplikationer. På denne baggrund anbefaler man i European Society of Cardiology (ESC) guidelines LAA-lukning som en mulighed hos patienter med AF og høj risiko for tromboemboli og kontraindikationer for langtidsbehandling med OAK (klasse IIb, evidensniveau B) [12].

HVILKE PATIENTER BØR TILBYDES
LEFT ATRIAL APPENDAGE-LUKNING

LAA-lukning tilbydes p.t. patienter, som har AF og øget risiko for apopleksi, men som samtidig har en høj blødningsrisiko (Tabel 2). Hos patienter uden kontraindikationer for OAK-terapi bør proceduren kun overvejes i særlige tilfælde. Proceduren er uegnet hos patienter med AF og betydende mitralstenose [1, 18-20]. Nyere data har vist, at jo højere risiko, der er for apopleksi hos den enkelte patient, des større er den »kliniske nettogevinst« af LAA-lukning i sammenligning med OAK-behanding [21]. Derfor er patienter med høj apopleksirisiko (CHADS-VASc ≥ 3) og høj blødningsrisiko (risikostratifikationsalgoritme for blødning, HAS-BLED ≥ 3) de mest velegnede kandidater til denne procedure.

Ud over den kliniske selektion af de mest velegnede kandidater til LAA-lukning er det afgørende, at hver enkelt patient får udført en præprocedural TEE eller CT, idet de individuelle anatomiske forhold ved LAA kan influere på valg af device (Figur 2), størrelse og implantation. Ved fund af en trombe i selve LAA er proceduren kontraindiceret, og der bør om muligt behandles med OAK, indtil tromben er opløst [1, 2].

UDFØRelse AF LEFT ATRIAL APPENDAGE-
LUKNINGSPROCEDUREN

Transkateter LAA-lukning udføres sædvanligvis under generel anæstesi, under heparinisering og antibiotikaprofylakse. Vaskulær adgang sker via vena femoralis, og indførelsessystemet føres fra højre atrium gennem en punktur af atrieseptum til venstre atrium. Device-implantationen sker under TEE og fluroskopisk vejledning med særlig fokus på stabil placering, og at LAA er helt aflukket. Når dette device er placeret, udføres en stabilitetstest, og med en ekkokardiografisk farve-Doppler-undersøgelse verificerer man komplet forsegling.

POSTPROCEDURALE OVERVEJELSER

Efter implantation og før udskrivelse udføres der røntgenoptagelse af thorax og TTE for at udelukke device-embolisering og perikardial effusion.

Forskellige postprocedurale antitrombotiske regimer har været anvendt efter LAA-lukning. I det originale PROTECT-AF-studie [22] blev patienterne behandlet med warfarin i 45 dage postproceduralt efter LAA-lukning med Watchman device med det formål at fremme device-endotelialisering. TEE-billeddannelse blev udført efter 45 dage, seks måneder og 12 måneder for at undersøge residual peri-device-flow og device-stabilitet samt positionering. Patienterne fik seponeret warfarinbehandlingen, hvis 45-dages-TEE viste komplet forsegling af LAA, eller hvis der ikke fandtes residual peri-device-flow (jet < 5 mm i vidde). Efter seponering af warfarinterapi fik patienterne udskrevet dual antiplatelet therapy (DAPT)
indtil afsluttet seksmåneders opfølgningskontrol, hvorefter patienterne fortsatte i monoterapi med acetylsalicylsyre (ASA). Men i det nyere ASAP-studie [23] blev det påvist, at Watchman device kan implanteres sikkert uden en warfarintransitionsperiode. For et amplatzer cardiac plug device er det også standardpraksis – og producenternes anbefaling – at undlade OAK-terapi øjeblikkeligt efter LAA-lukning og i stedet påbegynde dobbelt pladehæmmerterapi (DAPT, ASA og clopidogrel) i 30-90 dage. Efter 30-90 dage udføres der kontrol-TEE for at verificere komplet forsegling af auriklen og fravær af trombedannelse på devicet. Såfremt der er trombedannelse, seponeres clopidogrel. Efter seks måneder kan ASA seponeres ved fravær af andre indikationer for ASA-behandling, ellers fortsættes der med ASA i monoterapi.

SAMMENFATNING

Siden den første transkateter-LAA-lukning i 2002 har man i flere studier påvist, at denne strategi kan være sikker og effektiv i forebyggelsen af apopleksi hos patienter med AF, og for hvem OAK-terapi er kontraindiceret pga. høj blødningsrisiko. Som følge heraf har de nordamerikanske sundhedsmyndigheder (FDA) også for nylig anbefalet Watchman device, der forventes godkendt senere i år.

P.t. er der kun udført randomiserede kliniske studier[22, 24], hvor man har inkluderet patienter, som var velegnede til OAK-terapi [25, 26]. Selv om disse undersøgelser tyder på, at LAA-lukning OAK-terapi er ligeværdige, anbefales proceduren på nuværende tidspunkt kun til patienter med kontraindikationer for OAK-terapi. Patienter, der har AF og ikke har kontraindikationer for OAK, bør kun have LAA-lukning i særlige tilfælde if. anbefalingerne fra de opdaterede ESC-guidelines, hvor man anbefaler LAA-lukning hos patienter, som har AF, er i højrisiko for apopleksi og har kontraindikationer for langvarig brug af OAK [11].

Hvis man som behandler overvejer at henvise patienter til LAA-lukning, er det først og fremmest vigtigt at få selekteret patienterne rigtigt. Dernæst er det vigtigt at forstå de sikkerhedsmæssige aspekter af proceduren, hvor de billeddannende modaliteter udgør en vigtig del af planlægningen, udførelsen af
indgrebet og efterbehandlingen. I forbindelse med efterbehandlingen er det vigtigt, at patienten følger opfølgningsperioden, hvor det sikres, at implantationen har været succesfuld, og at den postprocedurale medicinske behandling tilpasses den enkelte patient.

KONKLUSION

LAA-lukning som apopleksiprofylakse ved AF synes at være lovende, og strategien er bevist at være sikker, virkningsfuld og omkostningseffektiv [17] i forebyggelsen af apopleksi hos patienter, der har AF, øget risiko for apopleksi og samtidig øget blødningsrisiko. Der er behov for yderligere randomiserede kontrollerede studier af LAA-lukning versus OAK-terapi, før behandlingen eventuelt kan introduceres til patienter, som tåler OAK.

Korrespondance: Anastasia Maria Loupis, Kardiologisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: anastasiacool1@gmail.com

Antaget: 7. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk:

Interessekonflikter: