Transperineal bioptering af prostata

Årligt diagnosticeres omtrent 4.500 mænd med prostatakræft i Danmark. Forud for den endelige diagnose kræves histologisk verificering ved prostatabioptering, og traditionelt foretages denne procedure transrektalt UL-vejledt, eventuelt med fusion af billeder fra forudgående multiparametrisk MR-skanning, der kan målrette biopsierne mod suspekte områder i prostata. I 2021 blev der foretaget cirka 7.224 transrektale prostatabiopsier (TR-PB) i Danmark [1].

Ud over at være forbundet med ubehag for patienten indebærer TR-PB en betydelig risiko for infektion, rektalblødning, hæmospermi og hæmaturi [2]. Blødning er oftest let og selvlimiterende, men den mest frygtede komplikation er sepsis, der i sjældne tilfælde kan have et fatalt forløb. Infektionsrisikoen forsøges minimeret ved rutinemæssigt at ordinere antibiotika, men cirka 6% af mænd, der undergår TR-PB, indlægges efter proceduren, hvor årsagen langt overvejende er infektion [3, 4]. Fluorquinolonet ciprofloxacin, enten som monoterapi eller kombineret, er hyppigt anvendt som profylakse. Stigende fluorquinolonresistens samt et generelt EU-forbud mod at benytte denne gruppe af antibiotika i forbindelse med prostatabiopsier har medvirket til længere doseringsvarighed samt brug af andre bredspektrede antibiotika [5, 6].

Iboende TR-PB er, at disse ikke kan foretages sterilt, hvorfor proceduren altid vil indebære en risiko for infektion. Internationalt har problemstillingen givet anledning til en genintroduktion af den UL-vejledte transperineale prostatabiopsi (TP-PB). I 2021 blev der foretaget 28-36 TP-PB-procedurer i Danmark, og teknikken er første gang beskrevet så langt tilbage som i 1981 af en dansk gruppe [7]. I samtiden blev teknikken imidlertid opfattet som besværlig, bekostelig og unødvendig, hvorfor TR-PB vandt indpas som diagnostisk standardundersøgelse for prostatakræft [8]. TP-PB har den klare fordel, at den kan foretages som en steril procedure, hvilket markant reducerer risikoen for infektion. Ovenstående samt tekniske fremskridt inden for UL- og biopsiteknik har medført, at European Association of Urology anbefaler TP-PB frem for TR-PB som led i diagnosticering af prostatacancer [9]. 

TEKNIK

Modsat TR-PB, hvor patienten lejres i sideleje, kræver TP-PB lejring i stensnitleje (Figur 1). Proceduren kan foretages med en såkaldt brachy stepper, der oprindeligt er udviklet til brug i forbindelse med brachyterapi og ligeledes kan benyttes ved kryoterapi. Udstyret hertil er tungt og til tider uhåndterligt, men udgøres af en gitterskabelon og en brachy stepper med UL-transducer, som fikseres til perineum. Herved er det muligt systematisk at tage prøver fra hele prostata med 5-mm-mellemrum. Man kan således tage mætningsbiopsier, hvor hele kirtlen biopteres. De mange vævskerner samt de ofte gentagne perforeringer af huden forbundet med mætningsbiopsier kræver generel anæstesi eller spinalanæstesi [10]. Metoden med mætningsbiopsier er reserveret til patienter, hvor tidligere undersøgelser ikke har kunnet bekræfte mistanken om prostatakræft.

Det omfangsrige og bekostelige brachyudstyr har givet anledning til udvikling af andre teknikker. En sådan metode er frihåndsteknik. Her tages biopsierne uden en brachyskabelon og brachy stepper. Fordelene herved er, at proceduren kan foretages i lokalbedøvelse og ikke kræver investering i dyrt udstyr.

Som ved TR-PB kan TP-PB foretages MR-skanning (MRI)-vejledt vha. visuel, software- eller »in-bore«-fusionering [11]. Herudover kan TP-PB foretages systematisk, analogt til TR-PB, men der foreligger ikke konsensus i forhold til anbefalet biopsiskabelon [12].

Frihåndsbiopsi

Klargøring

Patienten afklæder sin underkrop og ifører sig engangsnetunderbukser. Herefter lejres patienten i stensnitleje, og et passende hul klippes i netunderbukserne, hvorved perineum blottes, og scrotum eleveres. Afhængigt af hårvæksten kan der foretages rasering efterfulgt af steril afvask af perineum.

Lokalanæstesi af hud

Lokalbedøvelse anlægges i huden 1,5 cm kranialt og 2 cm lateralt på den side, hvor biopteringen skal foretages, og eventuelt bilateralt ved behov. Cirka 5 ml lidocain 10 mg/ml kan benyttes som lokalbedøvelse [13, 14].

Transrektal UL-skanning

En lineær biplan eller triplan, transrektal UL-probe introduceres i rectum. Prostata kan nu visualiseres. For at lette proceduren kan proben støttes af et stativ, hvorved bioptøren kan have begge hænder fri.

Lokalbedøvelse af prostata

For at blokere innervationen af den prostatiske kapsel injiceres yderligere 5 ml lidocain transperinealt UL-vejledt ved apex af prostata mellem prostatakapslen og levator ani-muskulaturen samt langs den forventede biopsikanal (Figur 2) [13, 14].

Introduktion af koaksialnål og bioptering

UL-vejledt anlægges en 17 G koaksialnål (som passer til 18 G biopsinåle). Inderkanylen fjernes, og koaksialnålen benyttes derefter som kanal for biopsinålen. Koaksialnålen indføres 1,5 cm kranialt og 2 cm lateralt for anus på den side, hvor biopteringen skal foretages, og eventuelt bilateralt ved behov. Koakisalnålen føres helt frem til apex af prostata.

Biopsi af prostata

Bioptøren har herefter mulighed for at justere retningen og målrette biopsierne efter MRI-markingen, eventuelt med hjælp fra såkaldt softwarefusion (Figur 3). Teknikken kan ligeledes benyttes til systematiske biopsier. Brugen af en koaksialnål gør, at huden kun skal perforeres én gang pr. side, hvilket minimerer mængden af lokalbedøvelse og giver bedre smertetolerance [15].

Afslutning

Koaksialnål og UL-skanner fjernes, huden aftørres, og patienten kan forlade lejet og klæde sig på. Det sikres, at patienten har forstået, hvorledes vedkommende skal forholde sig ved blødning eller feber.

Antibiotika

Idet proceduren er steril, kan profylakseantibiotika udelades. Har man mistanke om perforation af rectum under proceduren, bør der ordineres antibiotika. De fælles europæiske retningslinjer anbefaler en enkelt dosis antibiotikaprofylakse i forbindelse med transperineal bioptering, om end evidensen for denne praksis er svag, og nyere, randomiserede noninferioritetsstudier ikke har kunnet vise effekt af profylakseantibiotika i en blandet gruppe af MRI-vejledte og systematisk biopterede patienter [9, 16].

CANCERDETEKTION

Enkelte randomiserede studier har direkte sammenlignet cancerdektektionsraten for TR-PB og TP-PB [17-19]. Guo et al rapporterer en cancerdetektionsrate på 35,3% vs. 31,9% (p = 0,566) i hhv. TP-BP (n = 173) og TR-PB (n = 166) ved systematiske biopsier (8-12 biopsikerner pr. patient) [19]. Herudover har Emiliozzi et al i et ældre studie foretaget sammenligning af cancerdetektion ved sekstantbiopsier foretaget både transperinealt og transrektalt i 107 patienter [20]. Her fandt man en øget cancerdetektionsrate ved TP-PR på 38% vs. 32% ved TR-PR. I to lidt ældre, randomiserede studier fandt man ingen forskel mellem systematisk transperineal og transrektal bioptering [17, 18].

Overordnet må det konstateres, at TP-PB ikke er TR-PB underlegen, hvad angår cancerdetektion ved systematiske biopsier. I litteraturen spekuleres der over, hvorvidt især cancere placeret basisnært vil være vanskeligere tilgængelige ved TP-PB i modsætning til de ventralt og apexnært placerede cancere, som formentligt vil være bedre tilgængelige for TP-PB [21]. I forhold til MRI-vejledte biopsier foreligger der en metaanalyse ved Tu et al, hvor cancerdetektionsraten sammenlignes mellem mænd med positiv MRI, der gennemgik hhv. MRI-vejledt TP og MRI-vejledt TR [22]. Der rapporteres her en signifikant øget sensitivitet af klinisk betydende prostatakræft, defineret som cancere med en Gleason-score over 3 + 4, ved TP-PB (86%; 95% konfidens-interval (KI): 77-96%) vs. TR-PB (73%; 95% KI:62-88%). Randomiserede studier mhp. belysning af forskellen i cancerdetektion og komplikationsraten er for tiden i planlægningsfasen [23].

KOMPLIKATIONER

Risikoen for infektion i forbindelse med transperineal bioptering må betragtes som lav. Således fandt Szabo i sin litteraturgennemgang ingen tilfælde af postbiopsisepsis for 7.396 TP-PB-procedurer foretaget i lokalanæstesi uden sedation [24]. Studiepopulationen bestod af blandede systematiske biopsier og kombineret systematiske og MRI-vejledte biopsier. Dette er markant lavere, end hvad der beskrives for TR-PB [2], og er også i tråd med nyere komparative retrospektive opgørelser. F.eks. rapporterer He et al i en retrospektiv opgørelse otte sepsistilfælde ud af 237 TR-PB (3,3%) mod fem ud af 540 TP-PB (0,9%) (p = 0,014) [25]. Godt halvdelen af patienterne i den transperineale gruppe modtog profylakseantibiotika i form af en enkelt dosis cefazolin. Proceduren blev foretaget i generel anæstesi og med et minimum af 12 biopsier pr. patient, hvilket må formodes at være årsagen til den høje infektionsrate sammenlignet med Szabos litteraturgennemgang.

Risikoen for urinretention ved transrektale biopsier rapporteres som under 2% ved TR-PB i systematiske opgørelser, mens der rapporteres om op til 6% ved TP-PB [2, 26]. Når man ekskluderer procedurer, som foretages i generel anæstesi eller under sedation, samt ser bort fra patienter, hvor der er taget mange biopsier, er tallet dog markant lavere. Således beskriver Szabo en samlet risiko for akut urinretention på 3,1% for hele gruppen mod kun 1,4% for den del af patienterne, der fik taget under 16 biopsier i lokalanæstesi.

Makroskopisk hæmaturi er meget hyppigt forekommende ved transrektale biopsier. Dette er oftest selvlimiterende og kræver sjældent kirurgisk intervention. Der rapporteres om 16% makroskopisk hæmaturi efter transperineal bioptering mod cirka 14,5% for transrektalt biopterede patienter [9, 24]. Der sondres sjældent mellem indlæggelseskrævende og selvlimiterende hæmaturi i de retrospektive opgørelser. Kum et al havde således en enkelt indlæggelse ud af 176 patienter, som gennemgik transperineal bioptering pga. hæmaturi [27].

Ved transrektal bioptering oplever patienten ofte en grad af rektalblødning, mens dette ikke forekommer i praksis efter transperineal bioptering [24]. Berger et al beskriver rektalblødning i op til to døgn som forekommende hos 2,3% af transrektalt biopterede patienter, og hos 0,6% af patienterne var der tale om blødning ud over to døgn eller behov for kirurgisk intervention [28].

PATIENTKOMFORT

For de fleste patienter er den transperineale tilgang veltolereret. I tidligere nævnte metaanalyse fandt man en gennemsnitlig visuel analog skala (VAS)-score på 3,17 ved systematiske biopsier [22]. Novella et al rapporterer dog lavere VAS-scorer på gennemsnitligt 2,20 og 2,90 for hhv. frihåndsteknik med koaksialnål og konventionel TP-PB [15]. I Guo et als studie havde patienterne i TP-PB-gruppen en signifikant højere median-VAS-score på 4,0 vs. 2,0 i TR-PB-gruppen (p < 0,001) [19]. Det skal dog bemærkes, at biopsierne her blev taget uden brug af koaksialnål, men med injektion af lidocain ved hvert punktursted. I det samme studie fandt man kun en marginal om end statistisk signifikant forskel i tidsforbruget mellem de to teknikker (TP: 17,51 ± 3,33 min vs. TR: 14,73 ± 3,25 min) [19].

I et nyligt studie sammenlignede Shankar et al livskvalitetspåvirkningen i prospektivt observationelt design for hhv. TR-PB og TP-PB vha. standardiserede spørgeskemaer (Short Form 12 og Testing Morbidities Index) [29]. Her fandt man ingen statistisk signifikant forskel, fraset en transient højere smertescore hos de transperinealt biopterede. Den konkrete biopsiteknik benyttet ved den transperineale procedure er ikke nærmere beskrevet i dette studie.

KONKLUSION

TP-BP er en sikker og gennemprøvet teknik, der kan foretages ambulant i lokalbedøvelse. Systematisk TP-PB har sammenlignelig sensitivitet i forhold til TR-BP. MRI-vejledt TP-PB synes at have en bedre cancersensitivitet i forhold til MRI-vejledt TR-PB, særligt vedrørende anteriore cancere. Transperineale biopsier har overordnet en lavere infektionsrisiko og kan i udgangspunktet foretages uden profylakseantibiotika. Konvertering fra transrektal bioptering til transperineal bioptering har potentiale til at kunne reducere forbruget af antibiotika og antallet af biopsirelaterede indlæggelser uden at kompromittere cancersensitivitet, gennemførlighed eller patientkomfort.

Korrespondance Torben Brøchner Pedersen. E-mail: torben.b.pedersen@rsyd.dk

Antaget 20. oktober 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 21. november 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V05220297