Transrektal fjernelse af displaceret kobberspiral

Kobberspiral er en billig og relativt sikker præventionsform. Det samlede antal spiralbrugere i Danmark er ukendt, men det er tidligere skønnet at være omkring 100.000 [1]. En forudsætning for den kontraceptive virkning af spiralen er, at den placeres korrekt intrauterint. I opgørelser har man påvist, at incidensen af uterusperforation i forbindelse med anlæggelse af spiral er ca. 2,2 pr 1.000 og at risikoen er størst i de første seks måneder post partum [2].

Perforation af tarmen er en sjælden komplikation, der er beskrevet i under ti sygehistorier i løbet af de seneste årtier [3]. Vi beskriver en sygehistorie, hvor en kobberspiral blev fjernet ved transrektal ekstraktion.

Sygehistorie

En 32-årig kvinde, der havde smerter i nedre abdomen blev henvist med henblik på second opinion . Hun havde fået anlagt kobberspiral et år tidligere.

En måned forinden blev det ved laparoskopi på et andet sygehus påvist, at spiralen lå i tæt relation til sigmoideum. Spiralen blev forsøgt fjernet ved træk i snoren, men af frygt for tarmlæsion afstod man fra yderligere forsøg.

Patienten blev igen laparoskoperet, og her fandt man spiraltrådene stikkende ud gennem tarmvæggen. Ved peroperativ rektoskopi fandt man den kobberbelagte del og den ene arm af spiralen beliggende distalt i sigmoideum, ca. 15 cm fra analåbningen. Gennem rektoskopet blev spiralen fjernet problemfrit med en laparoskopisk gribetang. Da man havde mistanke om en lille perforation af tarmvæggen, blev der foretaget laparoskopisk oversyning med en enkelt 3-0 Z-sutur. Patienten fik bredspektret antibiotisk behandling i to døgn postoperativt og blev udskrevet i velbefindende.

Diskussion

Spiraler kan displaceres, både ved anlæggelsen og senere. Kontrol er vigtig og enhver mistanke om displaceret spiral bør føre til en gynækologisk specialundersøgelse med transvaginal ultralydskanning. Den gængse opfattelse har været, at intraperitonealt placerede spiraler burde fjernes operativt pga. risikoen for adhærensdannelse og perforation af hulorganer. I et litteraturstudie fra 2002 [4] konkluderede man dog, at asymptomatiske patienter med intraabdominal spiral efter perforation af uterus kunne behandles konservativt, da adhærensdannelsen indkapsler spiralen og beskytter de omkringliggende organer. Ved mistanke om perforation af blære eller tarm bør spiralen dog altid fjernes pga. risikoen for alvorlige skader, der ofte medfører større indgreb, f.eks. tarmresektion. Selv adskillige år efter spiraloplægningen er der beskrevet tilfælde af alvorlige komplikationer [5]. I vores sygehistorie havde spiralen perforeret den distale sigmoideum, og den korrekte behandling var derfor fjernelse af spiralen. Spiralfjernelsen blev foretaget gennem et rektoskop; en teknik, der tidligere er beskrevet [3]. Da det foregik under samtidig laparoskopi, kunne perforationsstedet findes og oversyes. I den enkelte situation er det operatørens erfaring og præferencer, der afgør teknikken; dog bør rektoskopi altid overvejes ved mistanke om tarmperforation. I tilfælde af, at spiralen er helt eller delvist beliggende i tarmlumen, kan transrektal ekstraktion være et lettere og mindre risikofyldt alternativ til laparoskopisk fjernelse.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Rune Lykke , Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, 8200 Aarhus N. E-mail: rl@runelykke.dk

Antaget: 30. november 2010

Først på nettet: 11. april 2011

Interessekonflikter: ingen