Transumbilikal kolecystektomi

Introduktion: Der er til1agende interesse for laparoskopisk kirurgi gennem en enkel abdominal åbning via umbilicus. De mest udbredte betegnelser for denne teknik er single incisional laparoscopic surgery (SILS) eller laparoscopic endoscopic single-site surgery (LESS). Denne artikel beskriver de første erfaringer i vores afdeling med kolecystektomi foretaget med denne teknik.

Materiale og metoder: På Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital blev 12 patienter i perioden fra 2. april til 19. juni 2009 laparoskopisk kolecystektomeret med anvendelse af denne teknik. Eksklusionskriterier var tidligere øvre abdominale indgreb eller kendte tidligere kliniske episoder med kolecystitis.

Resultater: Operationstiden var mediant 89 minutter. Fire patienter havde kolecystitisforandringer eller adhærencer. Hos to patienter var det nødvendigt at anvende en ekstra trokar. Der var ingen perioperative komplikationer. Ti patienter blev udskrevet samme dag og to den efterfølgende dag.

Diskussion: Patientserien demonstrerer, at SILS-teknik kan gennemføres på selekterede patienter. Den medfører et optimalt kosmetisk resultat, men risikoen for smerter, kvalme, portblødning, sårinfektion, porthernier og galdevejslæsioner i forhold til konventionel laparoskopisk operation er uafklaret. Der er behov for randomiserede studier til at belyse dette.

Den anvendte teknik ved kirurgiske indgreb på galdeblæren ændredes hurtigt efter den første laparoskopiske kolecystektomi blev foretaget i 1985 [1]. Således udgør laparoskopisk kolecystektomi standardoperationen for fjernelse af galdeblæren, og det er den mest almindelige laparoskopiske procedure på verdensplan [2]. Den konventionelle laparoskopiske kolecystektomi har krævet adgang til peritonealhulen gennem fire uafhængige transabdominale porte. Efterfølgende har man forsøgt at gøre teknikken mindre invasiv, dels ved en reduktion af instrumenternes og portenes diameter (needle laparoscopy ) [3], dels ved en reduktion af portantallet [4]. Det ultimative mål i denne udvikling synes at være kirurgiske indgreb alene ved hjælp af endoskopisk adgang til bughulen eller retroperitoneum via et organ (ventrikel, vagina, vesica urinaria eller rectosigmoideum). Denne teknik (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)) medfører ingen læsion af bugvæggen og bør således potentielt kunne reducere eller eliminere forekomsten af postoperative smerter, portblødning, porthernier og synlig cikatricedannelse. I den seneste tid er der gennemført et mindre antal NOTES-procedurer på patienter, men størstedelen af aktiviteten foregår fortsat dyreeksperimentelt [5], idet der fortsat er behov for udvikling af både endoskop og instrumenter til denne type kirurgi. NOTES er dog forbundet med en del problemer, hvoraf kan nævnes procedurens manglende sterilitet, uhensigtsmæssig eftergivelighed af instrumenterne og vanskelighed ved den påkrævede endoskopiske lukning af tomien i det pågældende hulorgan ved indgrebets afslutning.

Som en bro mellem traditionel laparoskopisk kirurgi og NOTES er der derfor aktuelt fokus på laparoskopisk kirurgi alene gennem en enkel abdominal åbning, der oftest er lokaliseret midt gennem umbilicus. Denne teknik har fået mange forskellige navne, hvoraf de mest udbredte er single incisional laparoscopic surgery (SILS) eller laparoscopic endoscopic single-site surgery (LESS). I nærværende artikel anvendes termen SILS. Denne operative teknik, der ikke efterlader synligt cikatricevæv hos patienten, blev første gang beskrevet i 1992 af Pelosi , der udførte en appendektomi [6]. I 1997 rapporterede Navarra et al om en kolecystektomi hos en patient via to transumbilikale porte, idet man supplerede med tre transabdominale suturer til at løfte galdeblæren [7]. Denne nye teknik, enten som ren SILS-teknik eller i en hybridform, har efterfølgende været anvendt til en bred vifte af kirurgiske procedurer [8].

Til disse procedurer har industrien på det seneste udviklet portsystemer, der tillader flere instrumenter at passere samtidigt gennem en enkel bugvægsincision [9]. Samtidigt er der nu udviklet og markedsført instrumenter og endoskoper, der netop er udviklet til denne type kirurgi. Denne artikel beskriver de første erfaringer i en dansk afdeling med kolecystektomi foretaget ved anvendelse af SILS-teknik, idet der alene fokuseres på feasibility . Der indgik således ingen kontrolgruppe, hvorfor der eksempelvis ikke er registreret postoperative smerter eller kvalme.

Materiale og metoder

SILS-teknikken blev initialt indøvet på to internationale kurser med hands on -øvelser og ved efterfølgende operationer på i alt seks grise i perioden fra januar til marts 2009. I det aktuelle studie indgik patienter, der skulle gennemgå elektiv laparoskopisk kolecystektomi på Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital. Eksklusionskriterier omfattede patienter, der tidligere havde gennemgået øvre abdominale indgreb eller havde haft kliniske episoder med kolecystitis. Der blev i perioden fra 2. april til 19. juni 2009 gennemført laparoskopisk kolecystektomi på 12 patienter med anvendelse af SILS-teknik. Serien var ikke konsekutiv. Patienternes karakteristika fremgår af Tabel 1 .

Alle indgreb blev udført i universel anæstesi af de samme to kirurger. Der anvendtes en åben 2 cm transversel adgang gennem bunden af umbilicus. Derefter blev portsystemet placeret, idet der enten anvendtes en SILS-port (Covidien, Mansfield, USA ( Figur 1 ) eller en TriPort (Olympus, Wicklow, Irland (Figur 2 ). Begge systemer tillader passage af op til tre trokarer, der indbyrdes kan bevæges i forhold til hinanden i det fleksible materiale. Insuflation med CO2 etableres gennem en separat kanal i systemet efter placeringen af trokarerne [10] (Figur 1). Der anvendtes et videolaparoskop med en stiv 30°-optik (5 eller 10 mm EndoEYE, Olympus, Hamborg, Tyskland (Figur 3 ) eller et fleksibelt skop (LTF-VP Deflectable Tip Vid eo Laparoscope , Olympus). En til to transkutane nylonsuturer blev herefter indført lige under costa 12 på højre side for at elevere galdeblæren og sikre optimal eksponering af Chalots trekant. Den efterfølgende dissektion blev udført med diatermi og en gribetang med variabel vinkling, der sikrede et lateralt træk på galdeblæren. Resten af operationen fulgte de konventionelle principper for laparoskopisk kolecystektomi med retrograd frilægning af galdeblæren.

Resultater

Hos fire af de 12 patienter var der adhærencer svarende til galdeblæren eller følge efter tidligere kolecystitis. Alle operationer blev gennemført med den beskrevne minimale laparoskopiske teknik, idet det dog hos to patienter blev nødvendigt at supplere med en ekstra 5-mm port til højre for umbilicus på grund af kolecytitisforandringer og et utilstrækkeligt løft af galdeblæren. Chalots trekant var herefter tilfredsstillende visualiseret. Operationstiden var mediant 89 minutter. Tilsvarende værdier for patienter med og uden kolecystitis eller adhærencer var henholdsvis 117 og 84 minutter.

Der var ingen perioperative portrelaterede eller kirurgiske komplikationer. Ti patienter blev udskrevet samme dag og to den efterfølgende dag på grund af svimmelhed og bradykardi, der ikke blev sat i relation til den valgte operationsmetode.

Diskussion

Indførelsen af laparoskopisk kolecystektomi i begyndelsen af 1990'erne var begyndelsen til en ny æra i den kirurgiske behandling af galdeblæresten, idet laparoskopisk kirurgi hurtigt fortrængte åbne indgreb som konventionel kolecystektomi og minikolecystektomi. Efterfølgende er den laparoskopiske teknik gjort mindre invasiv, idet der er udviklet tyndere laparoskopiske instrumenter, og i visse centre er antallet af anvendte porthuller blevet reduceret. For nylig er kolecystektomi udført alene med transvaginal eller transgastrisk endoskopisk teknik (NOTES) [11].

Skal SILS vælges frem for konventionel laparoskopisk fjernelse af galdeblæren? I forhold til konventionel laparoskopi er den meste oplagte fordel det kosmetiske resultat uden synlige ar. Der foreligger endnu ingen randomiserede undersøgelser til at evaluere, hvorvidt SILS medfører reduktion af postoperative smerter, kvalme, portblødning, sårinfektion eller porthernier [12]. SILS-procedurer reducerer antallet af smertegivende portsår fra fire til et. Det er kendt, at umbilikalsåret giver flere smerter end de andre portsår ved konventionel laparoskopisk kirurgi [3, 13]. Ved SILS er umbilikalincisionen større end ved den traditionelle procedure, hvilket kunne give anledning til flere postoperative umbilikale smerter. Dog er behovet for at udvide incisionen med henblik på at fjerne galdeblæren sjældent til stede i forbindelse med SILS i modsætning til konventionel laparoskopi. Der er således behov for i randomiseret kontrolleret regi at evaluere, hvorvidt SILS reducerer de postoperative smerter eller ej. Endelig mangler der evidens for, om implementering af SILS er lige så sikker som etableret konventionel laparoskopisk kirurgi med hensyn til at undgå dybe galdevejslæsioner.

Indtil videre er der kun publiceret serier på i alt nogle hundrede patienter, som var kolecystektomeret med SILS-teknik spredt ud på centre specielt i USA og Indien samt få steder i Europa [9, 14]. Fra disse serier har der ligesom fra nærværende gennemgang alene været rapporteret operationer, der var foretaget på selekterede patienter.

Operationsteknikken er vanskeligere på grund af et reduceret løft af galdeblæren, den nødvendige overkrydsning af de to instrumenter og skop samt den hæmmede triangulering af instrumenterne. Indsættelsen af bare en ekstra port medførte hos to patienter i denne serie, at Chalots trekant fuldstændigt kunne visualiseres, hvilket er et ufravigeligt krav ved galdekirurgi. Tærsklen for at indsætte ekstra porte skal derfor være lav. Den aktuelle series data antyder, at operationstiden ved implementering af SILS-teknikken er længere end ved etableret konventionel laparoskopisk kirurgi.

SILS-indgreb frembyder i sammenligning med NOTES flere fordele. Indgrebet kan udføres med vanlige instrumenter, idet der dog som minimum må anvendes mindst en vinklet holdetang for at undgå kollision med det andet instrument og skopet. SILS-indgrebet medfører en bedre triangulering af instrumenterne end NOTES, hvilket er essentielt ved fridissektionen af Chalots trekant. NOTES indebærer potentielt en større risiko for intraabdominal kontaminering pga. barrierebruddet på gastrointestinalkanalen, vagina eller urinblæren [15]. Endvidere udgør lukningen af hulorganet ved indgrebets afslutning en udfordring med risiko for alvorlige komplikationer i tilfælde af svigt [5]. Der er ved påbegyndt SILS-teknik altid mulighed for at supplere med yderligere porte, således at teknikken omdannes til mere traditionel laparoskopi i tilfælde af vanskelige forhold. Således løste anvendelsen af en ekstra port hos to af vore patienter umiddelbart problemet med operationens progression. Endelig er teknikken nemmere at lære for en laparoskopisk uddannet kirurg, idet skridtene mod SILS kan tages gradvist ved successivt at reducere antallet af anvendte porte [5].

Aktuelt er SILS-teknikken dyrere end konventionel teknik, idet operationstiden er lidt længere, og de specielle instrumenter samt den specielle port er prissat højere. Der foregår i industrien aktuelt en intensiv udvikling af både skoper og instrumenter til SILS. Det må derfor imødeses, at SILS-indgrebene, der med dagens instrumenter fremstår som vanskelige, vil blive nemmere at gennemføre i den nære fremtid.

Konklusion

Den aktuelle patientserie demonstrerer, at kolecystektomi ved SILS-teknik efter forudgående træning kan gennemføres på selekterede patienter af kirurger med længere erfaring inden for laparoskopisk galdekirurgi. SILS medfører et optimalt kosmetisk resultat, mens det er uafklaret, hvorvidt metoden har betydning for forekomsten af smerter, kvalme, portblødning, sårinfektion, porthernier og galdevejslæsioner. Tærsklen skal være lav med hensyn til at omdanne operationen til konventionel laparoskopi med anvendelse af flere porte i tilfælde af vanskeligheder. Hvorvidt SILS skal anvendes rutinemæssigt frem for konventionel laparoskopisk kirurgi til fjernelse af galdeblæren bør afvente resultaterne af randomiserede studier med langtidsopfølgning af patienterne.

Summary

Transumbilical cholecystectomy

Ugeskr Læger 2010;172(20):1508-1511

Introduction: Recent development of minimally invasive surgery has raised interest in laparoscopic surgery through a single abdominal incision. The most common names for this technique is single incisional laparoscopic surgery (SILS) or laparoscopic endoscopic single-site surgery (LESS). This article describes the first experiences at our department with cholecystectomy using this new technique.

Material and methods: Twelve patients underwent cholecystectomy with SILS technique at Bispebjerg Hospital. The exclusion criteria were previous abdominal surgery and known previous cholecystitis.

Results: The median operation time was 89 minutes. Four patients presented signs of cholecystitis or adhesions. There was no perioperatives complications. Ten patients were discharged at the day of the operation and two the day after.

Discussion: This patient series reveals that SILS technique is feasible in selected patients. It yields an optimal cosmetic result, but conclusions about the potential benefits regarding postoperative pain, nausea, port-site bleeding, infection, port-site h ernia and bile duct lesions as compared with conventional laparoscopic cholecystectomy remain unclear. Randomized trials are warranted to answer these questions.

Lars Nannestad Jørgensen , Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV.

E-mail: larsnjorgensen@hotmail.com

Antaget: 8. oktober 2009

Først på nettet: 22.marts 2010

Interessekonflikter: Ingen