Skip to main content

Traumatisk læsion af ramus infrapatellaris n. sapheni

Overlæge Jørgen Riis Jepsen & overlæge Bjørn Gotlieb Jensen Sydvestjysk Sygehus, Arbejdsmedicinsk Afdeling og Ortopædkirurgisk Afdeling

2. nov. 2007
4 min.


Anteriore knæsmerter er almindelige efter kirurgi og traumer. En i dansk litteratur ikke tidligere beskrevet årsag hertil er en læsion af ramus infrapatellaris n. sapheni [1], som ofte volder diagnostiske problemer, men er tilgængelig for behandling.

Sygehistorie

En 35-årig butiksuddannet kvinde vred i 1991 om på foden, faldt og slog knæet direkte i jorden. På skadestuen viste en røntgenundersøgelse af knæet normale forhold, men på mis-tanke om ledbåndsskade immobiliseredes knæet i de føl-gende seks uger. Kvinden kunne fortsat ikke støtte på benet uden forværring af vedvarende smerter på knæets inder- og forside. Manglende bedring efter et halvt års genoptræning ved fysioterapeut medførte, at man et år efter ulykken foretog magnetisk resonans (MR)-skanning og artroskopi. På mistanke om proksimalt udløste smerter foretog man desuden MR af lænd og røntgenundersøgelse af hofter. Alt var normalt.

Grundet fortsatte problemer med at vende tilbage til arbejdsmarkedet henviste kommunen til speciallægeundersøgelse på et privathospital. Knæet fandtes stabilt med let indskrænket bevægelighed samt diffus ømhed omkring knæskallen og knæets inderside. Smerterne forklaredes ved en irritationstilstand i knæet efter kontusion, muligvis en brusk-læsion i femuropatellarleddet.

Fortsat invaliderende smerte og manglende arbejdsevne medførte i 2004 visitation til en Reva-institution. Her fandt lægekonsulenten hypalgesi i innervationsområdet for ramus infrapatellaris n. sapheni og lokaliseret ømhed medialt på knæet. Efterfølgende fandtes ledningshastigheden normal i n. saphenus (63,5 m/s), men reduceret i ramus infrapatellaris (43,6 m/s, normalt: 52,5-64 m/s). En ortopædkirurg exciderede i 2005 ramus infrapatellaris ved tuberositas og proksimalt bag knæet. En mikroskopi viste traumatisk neurom. Patienten oplevede betydelig smertereduktion postoperativt, men der var stadig tegn på kondromalaci.

Diskussion

Læsion af ramus infrapatellaris n. sapheni kan opstå iatrogent efter artroskopi [1] og varicestripping [2], ved entrapment un-der sartoriussenen mod en prominerende femur epikondyl [3] og efter eksterne og måske helt banale traumer, som kan medføre neuralgi [4] og neuromdannelse [5].

Iatrogene tilfælde forebygges ved opmærksomhed ved kirurgiske indgreb på den anatomiske lokalisation af ramus infrapatellaris (Figur 1 ). Traumatisk påvirkning og entrapment overses let [4], men uden diagnostik og behandling kan det få alvorlige og invaliderende konsekvenser. I begge situationer er det vigtigt, at klinikeren, især kirurger, der opererer i regionen, kender tilstanden. Den objektive undersøgelse bør naturligvis ikke begrænses til undersøgelse for patologi i knæleddet. Især når smerten har en neuropatisk karakter, må også sensibilitet og lokaliseret ømhed vurderes og tolkes.

Læsion af ramus infrapatellaris må mistænkes ved oplysning om traume med efterfølgende vedvarende smerte fortil/medialt på knæet. Påvisning af lokaliserede sensoriske ændringer i ramus infrapatellaris sensoriske innervationsområde og distinkt ømhed over nerven sandsynliggør diagnosen.

I det konkrete tilfælde bekræftede den reducerede ledningshastighed de kliniske fund. Ofte forekommer en partiel og blandet nervelæsion dog uden elektrofysiologiske forandringer, fordi nerveledningshastigheden måles på de hurtigst ledende myeliniserede nervefibre.

Forudsætningen for, at revalideringsinstitutionerne kan hjælpe borgere med fysisk, psykisk eller socialt handicap tilbage på arbejdsmarkedet, er naturligvis en optimal behandling før visitation. Revalidender er imidlertid hyppigt udiagnosticerede og ubehandlede ved starten af en arbejdsprøvning. Uden identifikation og behandling vil fortsatte symptomer kunne hindre vurdering af det optimale funktionsniveau. Desuden kan revalideringsforløbet i sig selv forværre tilstan-den - muligvis permanent.

Der beskrives i litteraturen en god prognose efter operation [1]. I et prospektivt studie af 43 patienter med ubehandlelige knæsmerter i gennemsnitlig 6,6 år blev i alt 62 nervegrene excideret på 25 patienter, heraf ramus infrapatellaris hos 24. Efter 1-4 års opfølgning var 11 fuldt og ti delvis smertefri. Fire patienter havde ingen effekt, mens ingen oplevede forværring [5].

I ovennævnte tilfælde kunne symptomerne reduceres væ-sentligt 14 år efter traumet.


Jørgen Riis Jepsen, Arbejdsmedicinsk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus, DK-6700 Esbjerg. E-mail: jrj@ribeamt.dk

Antaget: 14. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet



Summary

Summary Traumatic lesion of the infrapatellary branch of the saphenus nerve Ugeskr Læger 2007;169(45):3872-3873 Anterior knee pain subsequent to surgery or trauma is commonly caused by a lesion of the infrapatellary branch of the saphenus nerve. This lesion is suggested by demonstration of intense soreness on the nerve branch and sensory change in its innervated territory. The common presence of continuous neuropathic pain and functional deficiency demands that clinicians are able to recognize the condition, in particular because it can be managed by surgical treatment.

Referencer

  1. Tennent TD, Birch NC, Holmes MJ et al. Knee pain and the infrapatellar branch of the saphenous nerve. J R Soc Med 1998;91:573-5.
  2. Ramasastry SS, Dick GO, Futrell JW. Anatomy of the saphenous nerve: relevance to saphenous vein stripping. Am Surg 1987;53:274-7.
  3. House JH, Ahmed K. Entrapment neuropathy of the infrapatellar branch of the saphenous nerve. Am J Sports Med 1977;5:217-24.
  4. Ikpeme JO, Gray C. Traumatic prepatellar neuralgia. Injury 1995;26:225-9.
  5. Nahabedian MY, Johnson CA. Operative management of neuromatous knee pain: patient selection and outcome. Ann Plast Surg 2001;46:15-22.