Trikuspidalklapinsufficiens

Trikuspidalklappen er den største af hjertets klapper og består af tre flige, som er tilhæftet en fibrøs ring (annulus) [1]. Utæthed i denne klap betegnes som trikuspidalklapinsufficiens (TI) [2]. TI er et hyppigt fund blandt patienter, som får foretaget ekkokardiografi, og prævalensen stiger med alderen [3]. I Europa skønnes tre millioner at have klinisk betydende TI, men forekomsten anses for at være underestimeret, da patienter med moderat til svær TI kan være asymptomatiske i længere tid, inden klapsygdommen diagnosticeres [4, 5]. Betydningen af TI har været nedtonet og formentlig også undervurderet, da interventionsmulighederne har været relativt begrænsede og risikofyldte, foruden at TI oftest ses hos patienter med samtidig venstresidig hjertesygdom, som primærbehandlingen har været rettet mod [6]. Imidlertid dokumenterer nyere studier, at sværere grader af TI er forbundet med øget morbiditet og en nær fordoblet mortalitet sammenlignet med baggrundsbefolkningen på trods af adækvat behandling af den underliggende årsag [7].

Øget fokus på patienternes livskvalitet og prognose samt udviklingen af minimalt invasive interventionsmuligheder har medført stigende interesse for TI både som isoleret sygdom og i kombination med især venstresidig hjerteklapsygdom. Formålet med denne artikel er at gennemgå den nyeste viden om årsager, diagnostik samt behandlingsmuligheder for TI.

Ætiologi

TI inddeles i strukturel (primær) og funktionel (sekundær) baseret på den underliggende årsag (Tabel 1).

Primær TI optræder på baggrund af medfødte eller erhvervede strukturelle forandringer i klapapparatet (flige samt chordae) [8, 9]. Der anlægges i dag flere pacemakere end tidligere, hvilket har medført en stigende forekomst af TI med baggrund i enten påvirkning af trikuspidalklappen (impingement) fra pacemakerledninger eller skader efter pacemakerekstraktioner [10, 11].

Omkring 90% af klinisk relevant TI klassificeres som funktionel TI. Funktionel TI skyldes morfologiske eller hæmodynamiske ændringer i hjertet på baggrund af underliggende hjertesygdom. Disse ændringer forårsager dilatation af højre atrium og højre ventrikel samt ledsagende dilatation af trikuspidalklappens fibrøse annulus, enten ved direkte påvirkning eller via øget højresidigt systolisk tryk. De hyppigste tilstande, som medfører dette, er venstresidig hjertesygdom, herunder aortastenose, mitralklapinsufficiens samt kronisk atrieflimren [12].

Symptomer

Ved let til moderat TI er højre atrium typisk ikke væsentligt dilateret og med intakt funktion, herunder eftergivelighed, og giver derfor ikke anledning til symptomer. Ved sværere grader af TI dilateres højre atrium med et ledsagende øget atrietryk. Volumen- og trykstigningen i højre atrium medfører en ledsagende stigning i det venøse tryk, som igen medfører dilatation og dysfunktion af højre ventrikel. Initialt forsøger højre ventrikel at kompensere ved et hyperdynamisk respons, men når denne kompensatoriske mekanisme ikke længere er tilstrækkelig, falder den systoliske pumpefunktion med højre ventrikel-svigt til følge. Dermed er en ond cirkel etableret. Symptomerne består af funktionsåndenød, træthed og kvalme, mens de objektive fund vil være ødemer, ascites, leverstase og pleuraeffusion [13].

Diagnostik

Ekkokardiografi er den primære undersøgelsesmodalitet i diagnostikken og gradueringen af TI [5]. Transtorakal ekkokardiografi anvendes som den primære undersøgelsesmodalitet. Supplerende transøsofageal ekkokardiografi (TEE) kan bidrage med yderligere information om de morfologiske forandringer og samtidig give mulighed for at visualisere alle tre klapflige simultant. Desuden er TEE indiceret ved mistanke om endokarditis samt afgørende i planlægningen af kirurgisk eller perkutan interventionel behandling.

Sværhedsgraden af TI inddeles i henhold til gældende guidelines i tre grader (let, moderat og svær) [14]. Der er nyligt foreslået en ny gradueringsskala (Tabel 2) i erkendelsen af, at den etablerede skala undervurderer de sværeste grader af TI både i forhold til prognosen og behandlingssuccesen ved perkutan behandling [15]. Denne tabel er endnu ikke inkluderet i gældende guidelines.

Ved evaluering af højre ventrikels funktion samt i planlægningen af intervention kan MR-skanning og CT være nødvendig [16]. Forud for en eventuel klapintervention kan det ligeledes være nødvendigt at udføre en højresidig hjertekateterisation til bestemmelse af de hæmodynamiske forhold. Her fokuseres særligt på fyldningstryk, pulmonaltryk, lungekarmodstand samt cardiac output.

Prognose og behandling

Selvom let TI kan betragtes som et benignt fænomen, er moderate og sværere grader af TI associeret med væsentlig øget morbiditet og næsten fordoblet dødelighed sammenlignet med patienter uden TI [7]. Den samme dårlige prognose ses også hos patienter, som er succesfuldt behandlet for aortaklapstenose, men forinden har samtidig betydende TI [17].

Behandling af TI afhænger af den underliggende årsag, sværhedsgraden af TI, symptombyrden, hjertesvigt og eventuel komorbiditet.

Behandling

Generelt

Hovedparten af patienterne med isoleret TI (95%) behandles medicinsk med diuretika ved kliniske tegn på højresidig inkompensation. Ved progression af TI vil diuretikaforbruget ofte skulle øges, og kombination af flere typer diuretika kan være nødvendig [18]. Ved svær og symptomgivende TI, der ikke kan kontrolleres med farmakologisk behandling, anbefales kirurgisk intervention [19].

Tilbud om kirurgisk eller perkutan behandling diskuteres ved multidisciplinære konferencer mellem thoraxkirurger og kardiologer for at sikre optimal patientudvælgelse og timing for intervention.

Kirurgisk behandling

Den kirurgiske behandling består af plastik (reparation af klappen) eller indsættelse af klapprotese. En typisk trikuspidalplastik består primært i indsættelse af en ringprotese, som mindsker trikuspidalannulusarealet og forbedrer koaptation af fligene. I tilfælde, hvor klappen ikke kan repareres sufficient, indsættes oftest en biologisk klapprotese (Figur 1) [20]. Foruden de alment kendte risici ved hjertekirurgi er trikuspidalklapkirurgi rapporteret med en høj forekomst af behovet for postoperativ pacemakerimplantation (11,6%) [2].

Historisk har kirurgisk behandling været forbeholdt patienter med svær TI, der primært har været henvist til venstresidig hjertekirurgi (oftest aorta- og mitralklapkirurgi) [21]. Isoleret trikuspidalklapkirurgi bliver i få tilfælde anvendt hos patienter med svær og symptomgivende TI på trods af optimal medicinsk behandling. Isoleret kirurgisk behandling af TI er omdiskuteret, og forbeholdet skyldes både, at man historisk har tillagt TI en mindre prognostisk værdi, og at tidligere retrospektive studier har rapporteret høje rater for per- og postoperativ mortalitet (10-12%) [6, 22]. Desuden har det ikke kunnet påvises, at langtidsoverlevelsen øges efter kirurgisk behandling sammenlignet med medicinsk behandling alene [18].

Større studier har dog antydet, at de rapporterede mortalitetsrater er begrundet i, at patienterne ofte henvises sent i deres sygdomsforløb, og at der på operationstidspunktet allerede er indtrådt betydende højre ventrikel-svigt, som kan være irreversibelt [23, 24]. De etablerede kirurgiske risikomodeller (f.eks. EuroSCORE I og II) har ikke været gode nok til at identificere patienter med høj risiko ved isoleret trikuspidalklapkirurgi, men der er nyligt udviklet en specifik risikomodel for isoleret operation på trikuspidalklappen [25].

Siden 2014 har ingen større studier rapporteret den postoperative mortalitetsrate for isoleret trikuspidalkirurgi. Mindre studier tyder dog på, at isoleret TI-kirurgi kan udføres med en langt lavere postoperativ mortalitet end tidligere rapporteret og signifikant forbedre både graden af TI og New York Heart Association (NYHA)-klasse hos patienterne [26, 27]. I 2019 rapporterede Hamandi et al en 30-dages mortalitet på 3,2% blandt 95 patienter opereret i 2007-2017 [26]. Hamandi et al begrundede disse resultater med en optimeret patientudvælgelse baseret på nøje vurdering af højre ventrikel-funktion og tilstedeværelsen af pulmonal hypertension.

Samlet set taler den nyere litteratur for en mere proaktiv kirurgisk tilgang med henblik på at operere før indtrædelse af svær højre ventrikel-remodellering og -dysfunktion.

Perkutan trikuspidalklapintervention

Perkutan trikuspidalklapintervention (PTI) er under rivende udvikling som et alternativ til patienter, der ikke er kandidater til kirurgisk intervention.

Den perkutane interventionsbehandling kan overordnet inddeles i tre grundlæggende principper, afhængig af reparationsmekanismen. 1) Adaptation af fligene ved hjælp af clips (Figur 2). 2) Annuloplastikbehandling, som efterligner de kendte kirurgiske teknikker og fungerer ved at mindske arealet af trikuspidalannulus. Dette kan gøres enten ved direkte sutur af annulus eller ved indsættelse af en anordning, som trækker trikuspidalringen sammen: minimally invasive annuloplasty/cardioband [28]. 3) Foruden de nævnte perkutane reparationsmuligheder afprøves perkutan trikuspidalklap substitution i studier [29].

En artikel fra 2018 sammenfatter resultaterne fra de første 282 patienter, som er blevet behandlet med perkutane teknikker [29]. Hovedparten af de inkluderede var højrisikopatienter med langt overvejende funktionel TI. Succesraten, defineret som en sikker og korrekt isætning af devicet, var høj (> 90%) med samtidige relativt få procedurerelaterede komplikationer (2% konverteret til åben kirurgi og 6% med løsrivelse af anordningen). Den gennemsnitlige 30-dagesdødelighed i denne gruppe var 5%. Opfølgningsdata viser klar symptom- og funktionsforbedring, herunder reduktion i NYHA-klasse, øget gangdistance samt bedre livskvalitet, selvom de fleste patienter blev efterladt med moderat TI.

I et propensity-matched case-control-studie er PTI sammenlignet med medicinsk behandling. Her fandt man en lavere etårsdødelighed samt færre indlæggelser på baggrund af hjertesvigt hos patienter behandlet med PTI sammenlignet med medicinsk behandling alene [30].

Samlet set er de nuværende studier på området lovende. Det skal dog haves i mente, at den tilgængelige litteratur består af mindre observationsstudier med nøje udvalgte patienter, som ikke var kandidater til kirurgi, og at opfølgningsperioden er begrænset.

Hvis fremtidige randomiserede studier bekræfter de præliminære resultater, kan man se frem mod at anvende PTI i højere grad og muligvis også tidligere i sygdomsforløbet for at forebygge progression af TI og højre ventrikel-dysfunktion.

I dag foretages der PTI på Aarhus Universitetshospital, Rigshospitalet og Odense Universitetshospital.

Konklusion

Betydningen af TI, og i særdeleshed funktionel TI, har været undervurderet, og TI har således ikke været opfattet som en behandlingskrævende klapsygdom. Nyere undersøgelser har dokumenteret, at moderat og svær TI progredierer og er associeret med en dårlig prognose. Korrekt diagnostik af TI samt rettidig behandling af tilstanden er vigtig for at forbedre både symptomer og prognose hos disse patienter. Behandlingen af betydende TI omfatter fortsat en kirurgisk behandling, men den perkutane TI-behandling er i en rivende udvikling og kan derfor forventes at blive anvendt i stigende omfang.

*) Delt førsteforfatterskab

Korrespondance Thomas Weiss. E-mail: thomasweiss001@gmail.com
Antaget 11. oktober 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 3. januar 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V04210349