Tromboemboli efter in vitro-fertilisationsbehandling

Infertilitet påvirker 10-15% af de par, der prøver at opnå graviditet, og brugen af assisteret reproduktiv teknologi (ART) er stigende [1]. På verdensplan er ca. 5 mio. børn født efter in vitro-fertilisation (IVF) [1]. Svære komplikationer ved ART er sjældne, men hyppigheden stiger ved øget brug af ART [1]. Ovarielt hyperstimulationssyndrom (OHSS) er den hyppigste, alvorlige komplikation i forbindelse med ART. Svære tilfælde af OHSS kan f.eks. forårsage elektrolytforstyrrelser, hæmokoncentration, hypovolæmisk shock, tromboemboli og død [1, 2]. Der kan forekomme tromboser uden OHSS, da risikoen for venøs tromboemboli (VTE) er betydeligt forøget, når graviditet opnås efter IVF [3].

SYGEHISTORIE

En 30-årig tidligere rask kvinde, ikkeryger med et BMI på 20 kg/m², var i IVF-behandling og blev set ti dage efter ægudtagning pga. smerter i nedre abdomen og følelsen af ikke at kunne trække vejret dybt. Hun havde været i behandling efter en gonadotropin-releasing hormone-antagonist-protokol (follitropin-alfa (rekombinant follikelstimulerende hormon) 175 IE og ganirelix 0,25 mg dagligt). Objektivt var hun upåvirket og havde normale vitale værdier. En transvaginal og abdominal ultralydskanning viste tegn på mild OHSS med lidt fri væske i fossa Douglasi og stimulerede ovarier på 8 × 6 cm, hvilket var foreneligt med, at der var foretaget ægudtagning for nylig. Patienten tog hjem i velbefindende.

To dage senere tilkom der hoste og taledyspnø. Ved lungestetoskopi var der dæmpning basalt på højre lungeflade. Der var ingen tegn til hæmokoncentrering (normale hæmatokrit- og hæmoglobinværdier), positivt serum-humant choriongonadotropin-niveau på 166 IE/l og forhøjet D-dimer på 3,1 FEU/l. På mistanke om lungeemboli (LE) blev patienten henvist til akutmodtagelsen, hvor der blev målt flg. værdier: blodtryk 115/63 mmHg, puls 93 slag/min, respirationsfrekvens 18 åndedrag/min og iltsaturation 99%. Lungestetoskopi og UL-skanning af lungerne gav mistanke om pleuraeffusion. Biokemisk fandtes følgende niveauer at være forhøjede: C-reaktivt protein: 114 mg/l, leukocytter 12,7 × 10⁹/l og D-dimer 3,7 FEU/l. EKG var upåfaldende. Ved pleuracentese blev der udtømt 1 l serøs væske. Der blev påbegyndt behandling med tinzaparin 10.000 IE dagligt. Ekkokardiografien var normal, men lungeventilations- og perfusionsscintigrafi viste infarkt i venstre lunge (Figur 1). En uge efter udskrivelsen henvendte patienten sig pga. smerter i venstre overekstremitet. Objektivt havde hun let funktionsdyspnø, et blodtryk på 111/45 mmHg, en puls på 103 slag/min og en saturation på 98%. Forholdene ved hjerte- og lungestetoskopi var normale. Der sås let hævelse og rødme af venstre overekstremitet. D-dimer var 14 FEU/l. En UL-skanning af venstre overekstremitet viste trombe i v. subclavia indtil dennes sammenløb med v. jugularis. Doseringen af tinzaparin blev øget. UL-skanningsverificeret gestationsalder var 7 + 0 og viste missed abortion. Patienten fik foretaget kirurgisk evacuatio, og antikoagulations (AK)-behandlingen blev skiftet til et non-K-vitamin oralt antikoagulantium.

DISKUSSION

Sygehistorien demonstrerer en alvorlig og potentiel livsfarlig komplikation i forbindelse med ART. Der bør foretages risikovurdering af kvinden, før der påbegyndes behandling [4]. Det anbefales at behandle patienter med svær OHSS med lavmolekylært heparin i første trimester, mens andre patienter med ART behandles iht. retningslinjer for gravide.

Sygehistorien omhandler en patient, som uden kliniske eller biokemiske tegn til OHSS udviklede LE
og efterfølgende fik endnu en trombe trods AK-behandling. Hun blev udredt iht. Dansk Fertilitetsselskabs guideline [4]. Hun havde familiær disposition, idet mater havde haft dyb venetrombose (DVT) som 45-årig og to år senere døde af LE. Patienten blev udredt for koagulopati. Der var normale fund og således ikke a priori indikation for profylaktisk AK-behandling ved påbegyndelse af IVF-behandling.

Risikoen for udvikling af VTE er betydeligt forøget, når der opnås graviditet efter IVF. Sennström et al [1] fandt, at kvinder, som havde opnået graviditet efter IVF-behandling, havde dobbelt så høj tromboserisiko
i graviditeten som gravide, der ikke havde fået IVF-behandling. Dette skyldes overvejende den 5-10 gange øgede risiko for DVT i første trimester. Denne risiko øges op til 100 gange ved OHSS (absolut risiko på 1,7%).

Rao et al [5] udførte et review, hvor de undersøgte forekomsten af trombose efter IVF og OHSS. Ud af 97 tilfælde havde 33% arterielle tromber, mens 67% havde venøse tromber. 71% af de venøse tromber var lokaliseret i en overekstremitet, nakken og hovedvenerne. 77% var associeret med graviditet, mens 26% ikke var associeret til OHSS.

Ovariel stimulation medfører suprafysiologiske koncentrationer af østradiol, hvilket fører til en prokoagulant tilstand, ved at niveauet af koagulationsfaktorer øges, og koncentration af naturlige antikoagulanter
f.eks. antitrombin og protein s reduceres, hvorved risikoen for tromboemboli øges. Ved OHSS øges risikoen yderligere grundet hæmokoncentration, trombocytose og ændret koagulation.

Korrespondance: Katja Wium Geiker. E-mail: katjageiker@gmail.com

Antaget: 2. oktober 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. april 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk