Trombolyse og endovaskulær terapi – balladen om apopleksi

Inden for de sidste 20 år er der sket en radikal ændring i behandlingsmuligheder, der gælder neurologiens store folkesygdom: apopleksi. Tidligere stillede man diagnosen ud fra klinikken, gav patienterne en enkelt trombocythæmmer og sendte dem til genoptræning.

Nye behandlingsmuligheder er dukket op, der kræver intervention i den helt akutte fase få timer efter symptomdebut. Siden 2002 har trombolyse givet inden for tre timer været godkendt til behandling af akutte iskæmiske cerebrale events i Europa [1].

I 2008 blev tidsvinduet, hvori trombolyse kan gives, udvidet til 4,5 timer, som er gældende praksis i Danmark i dag [2].

Trombolyse har dokumenteret effekt på iskæmiske events, men i den subtype af stroke, som skyldes storkarsokklusion, er behandlingen mindre effektiv, idet gamle og store tromber kan være resistente over for fibrinolyse. På grund af dette og ud fra en intuitiv forståelse begyndte man at udføre endovaskulær terapi (EVT) til patienter med moderat til svær apopleksi, enten i form af intraarteriel trombolyse, manipulation af clot ved hjælp af guidewire, mekanisk trombektomi eller stent retriever.

EVT rekanaliserer store okklusioner hurtigere end trombolyse. Den kliniske effekt af behandlingen er undersøgt i flere randomiserede studier [3]. Her evaluerede man trombolyse alene vs. trombolyse + EVT/pladehæmmer, EVT/trombolyse eller EVT alene. Ingen af disse studier kunne påvise nogen signifikant forskel i klinisk outcome mellem hhv. medicinsk behandling og EVT.

Hvorvidt man har differentieret tilstrækkeligt mellem de forskellige EVT-typer, diskuteres. Desuden er delay i behandlingsstart for både trombolyse og EVT vigtig – men ofte en logistisk udfordring med transfer fra andet hospital før behandling.

I Danmark er der 1-2 trombolysecentre pr. region, men kun tre steder, hvor EVT udføres. Behandlingen med trombolyse og EVT er således fortsat under udvikling, og nye muligheder for behandling af iskæmisk apopleksi er under afprøvning.

Dels udvikles trombolyse stadig (bl.a. til wake-up stroke, sonografisk enhanced, under afkøling), dels udvikles EVT-behandling under protokol til patienter, hvor trombolyse ikke er en mulighed, og endelig evalueres EVT-type, ligeledes protokolleret.

Apopleksi er således gået fra at være en klinisk diagnose med fokus på den forebyggende behandling og genoptræning, til nu også at være en akut diagnose med et tidsbegrænset behandlings-vindue, hvor den endelige behandlingsstrategi for nuværende ikke er afklaret. Den primære strategi fra både primærsektor og henvisende sygehuse må dog fortsat være:

1) henvisning og konferering med nærmeste trombolysecenter, 2) herfra kontakt til EVT-center.

KORRESPONDANCE: Karen Lehrmann Ægidius, Vilvordevej 8,1, 2920 Charlottenlund. E-mail: k.aegidius@dadlnet.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk