Trombolysebehandling af gravid med lungeemboli

En 33-årig gravid kvinde fik en massiv lungeemboli i 29. uge. Diagnosen blev bekræftet med spiralcomputertomografi, og hun blev succesfuldt behandlet med recombinant tissue plasminogen activator og lavmolekylært heparin.

Lungeemboli (LE) hos gravide er en sjælden, men alvorlig tilstand, som forekommer hos 1,3 ud af 10.000 gravide [1]. Der foreligger nye former for trombolyse, men ikke forsøg til belysning af effekten hos gravide med LE. Det er derfor vigtigt at få beskrevet behandlingsforløb med recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) i kasuistisk form.

Sygehistorie

Sygehistorien omhandler en 33-årig, andengangsfødende, der tidligere havde været sund og rask fraset en lungeemboli ti år tidligere under p-pille-behandling. Efterfølgende forelå en normal trombofiliscreening. I kvindens første graviditet fik hun profylaktisk behandling med lavmolekylært heparin (LMWH) og fødte ukompliceret til tiden. Kvinden var ikkeryger, havde et body mass index på under 25 kg/m2 og dyrkede motion 2-3 gange ugentligt. I den aktuelle graviditet fik hun ikke behandling med LMWH. I graviditetsuge 29 fik hun akut indsættende vejrtrækningsbesvær.

Efter to dage kontaktede hun egen læge, som indlagde hende akut pga. dyspnø. Røntgen af thorax og elektrokardiogram var normalt. Ekkokardiografi uden højresidig påvirkning, D-dimer 2,9. Ventilationsperfusionsscintigrafi viste bilaterale embolier i pulmonalarterierne, men forandringerne kunne muligvis stamme fra den tidligere LE. På mistanke om ny LE startede man behandling med subkutan injektion af tinzaparin 175 internationale enheder (IE) pr. kg × 1 daglig og indlagde hende til yderligere observation på Kardiologisk Afsnit.

I løbet af få timer blev hendes tilstand forværret, og hun havde et besvimelsestilfælde. Hun havde nu sinustakykardi på 120, saturation 96% med 4 l ilt på næsekateter. Gentaget ekkokardiografi viste dilaterede højresidige kamre og forhøjet tryk over trikuspidalklappen. Obstetrisk set fandt man et levende foster i hovedstilling med normal tilvækst og normal kardiotokografi (CTG). Patientens kliniske tilstand blev forværret over de næste timer, og man overvejede trombolysebehandling. Mhp. sikker diagnose foretog man spiralcomputertomografi (spiral-CT), som bekræftede større embolier bilateralt i arteria pulmonalis samt de nedre segment arterier (Figur 1 ).

Herefter startede man trombolyse med rt-PA og tinzaparin. Der blev givet 2 × bolus med rt-PA 10 IE intravenøst over to minutter med 30 minutters interval. Den første bolus efterfulgtes af 3.000 IE tinzaparin intravenøst. Bare to timer efter var kvindens dyspnø mindre, puls = 90 slag pr. min, saturation 97-98% uden ilt. Ved ekkokardiografi dagen efter sås de højresidige kamre normale. Der forekom ingen blødning fra venflons eller stikkanaler, og der var ingen obstetrisk blødning. De efterfølgende dage fortsatte man behandling med injiceret tinzaparin. Startdosis var 225 IE pr. kg subkutant, fordelt på to doser. Herefter målte man faktor Xa fire timer efter injektion og justerede behandlingen efter denne værdi. Man tilstræbte værdier for faktor Xa i intervallet 0,5-1,0 E/l.

Tre dage efter trombolysen blev der foretaget abdominal ultralydscanning. Den viste ingen tegn til blødning i placenta eller amnionvæsken. Hun blev udskrevet velbefindende fem dage efter indlæggelsen, og blev fulgt ambulant i et samarbejde mellem kardiologer og obstetrikere. Hun fortsatte behandlingsdosis graviditeten ud med pausering under fødslen, som fandt sted i graviditetsuge 38 efter igangsætning. Hun nedkom med en rask dreng på 3.021 g. Ingen tegn til blødning i placenta, samlet blodtab skønnet til 400 ml. Behandling fortsatte efter fødslen med warfarin.

Diskussion

Trombolyse med rt-PA hos gravide har hidtil været betragtet som relativt kontraindiceret pga. risiko for blødning i placenta samt mangel på kliniske forsøg med trombolysebehandling af gravide. Der har desuden fra dyreforsøg været rejst mistanke om, at trombolyse kunne inducere præterm fødsel [4, 5]. I litteraturen er der beskrevet over 170 tilfælde, hvor gravide har fået behandling med trombolyse [3, 4]. De fleste af disse er behandlet med streptokinase. I dag foretrækkes rt-PA til trombolysebehandling. En fordel ved rt-PA er den høje affinitet til fibrin-plasminogen-komplekset i og på tromben. Herved opnås en selektiv trombolyse af tromben med høj lokal fibrinolytisk aktivitet og mindre risiko for betydende systemisk aktivitet og dermed mindre risiko for blødningskomplikationer.

Rt-PA har ingen antigen effekt, har en hurtigere virkning i forhold til urokinase og en kortere halveringstid end f.eks. streptokinase [2, 4]. Desuden har dyreforsøg vist en mindre blødningstendens [4, 5].

Ved klinisk mistanke om lungeemboli hos en gravid bør man tage en D-dimer. Såfremt denne bestyrker ens mistanke, bør man udføre ventilationsperfusionsscintigrafi. Har man klinisk mistanke om lungeemboli hos en gravid, og er hun klinisk stabil uden tegn på kardiel påvirkning (elektrokardiogram og ekkokardiografi), kan man behandle med LMWH og nøje observere udviklingen. Ved forværring i tilstanden bør man sikre diagnosen ved spiral-CT og overveje behandling med trombolyse. Systemisk trombolysebehandling med rt-PA er bedre end lokal trombolyse med kateter og tromboembolektomi, da det er mindre invasivt og har færre komplikationer. Behandling med rt-PA er dog ikke uden risiko for hverken den gravide eller det ufødte barn, og trombolysebehandling af gravide med svær tromboembolisk sygdom bør derfor kun ske på vital indikation. Til sidst ønsker vi at understrege vigtigheden af tromboseprofylakse til gravide med risiko for tromboembolisk sygdom. Især til kvinder der tidligere har haft venøs trombose og/eller lungeemboli i forbindelse med p-pille-brug.

Henriette H. Jensen, Gynækologisk Afdeling G, Roskilde Sygehus, DK-4000 Roskilde.

E-mail: Henriettehjensen@yahoo.dk

Antaget: 26. oktober 2008

Interessekonflikter: Ingen