Trommehindeperforation

Trommehindeperforation er en hyppig tilstand hos både børn og voksne og ses ofte i almen praksis og på ØNH-afdelinger. Tilstanden opstår som følge af infektion, traume, barotraume eller iatrogent, herunder efter anlæggelse eller fjernelse af trommehindedræn, og forløber i de fleste tilfælde ukompliceret med spontan heling [1, 2]. I nogle tilfælde kan perforationen føre til komplikationer som høretab, recidiverende otitis media, kolesteatom eller mastoiditis [3, 4]. Perforationens størrelse har stor betydning for forløb og behov for opfølgning [5].

Patienter med trommehindeperforation vurderes ofte initialt uden for hospitalsregi, og den kliniske håndtering spænder fra observation til henvisning med henblik på speciallægevurdering. Artiklen henvender sig primært til almenpraktiserende læger og yngre læger og har til formål at give et overblik over ætiologi, udredning og behandlingsmuligheder med fokus på vurdering af helingspotentiale, initial håndtering og rettidig henvisning.

Epidemiologi og patogenese

Forekomsten af trommehindeperforation i Danmark er ukendt, da mange tilfælde håndteres i almen praksis og speciallægepraksis uden registrering i sygehusbaserede databaser. Internationale populationsbaserede studier har rapporteret en prævalens blandt unge og voksne på omkring 2%, med variation efter alder og socioøkonomiske faktorer [6].

Trommehindeperforation kan overordnet inddeles efter ætiologi i infektiøse, traumatiske og iatrogene perforationer, idet årsagen har betydning for både helingspotentiale og risiko for komplikationer og bør derfor indgå i den kliniske vurdering af forløb og behov for opfølgning [5].

I barnealderen er infektiøse årsager hyppige, særligt i relation til akut purulent otitis media, hvor trykstigning i mellemøret kan medføre ruptur af trommehinden. I de fleste tilfælde ses spontan heling, men gentagne infektioner, persisterende inflammation eller utilstrækkelig ventilation af mellemøret kan føre til kronisk suppurativ otitis media med vedvarende perforation [3].

Iatrogene perforationer forekommer især efter anlæggelse eller fjernelse af trommehindedræn samt efter ørekirurgiske indgreb. Et Cochrane-review fra 2023 rapporterede en forekomst af trommehindeperforation på omkring 10% efter tubulatio, men evidensen for persisterende perforation vurderes som usikker på grund af metodisk heterogene studier [7]. Risikoen for persisterende perforation påvirkes af dræntype, drænets liggetid og antallet af tidligere drænanlæggelser, og langtidsdræn, herunder T-dræn, er forbundet med højere risiko for vedvarende perforation sammenlignet med korttidsdræn [8].

Hos voksne er traumatiske årsager hyppige og omfatter stumpt traume, barotraume og penetrerende skader [1]. Barotraumer opstår typisk ved hurtige trykændringer mellem øregang og mellemøre, mens penetrerende traumer ses ved direkte mekanisk påvirkning af trommehinden, herunder anvendelse af vatpinde eller andre fremmedlegemer i øregangen [1, 5]. Ved traumatiske perforationer er det væsentligt at være opmærksom på risiko for indfoldning af trommehinderande i mellemøret, da dette kan disponere til epitelindvækst og senere udvikling af kolesteatom [9].

Udredning

Udredningen af trommehindeperforation baseres primært på klinisk undersøgelse med vurdering af perforationens lokalisation, størrelse og randforhold samt tegn på aktiv infektion eller samtidig mellemørepatologi.

Otoskopi

Otoskopi er sufficient til initial diagnostik i almen praksis, mens otomikroskopi giver en mere detaljeret vurdering af trommehinden og anvendes rutinemæssigt i speciallæge- og hospitalsregi. Ved den kliniske undersøgelse bør der lægges særlig vægt på, om den tympanale rand er bevaret, om der foreligger indfoldede trommehinderande efter traume, samt om der er tegn på kolesteatom eller myringosklerose [9].

Eksempler på forskellige typer trommehindeperforationer, herunder anulusnær mikroperforation, central mikroperforation samt større inferiore perforationer med velafgrænsede rande samt synlig mellemøremukosa (Figur 1, Figur 2, Figur 3, Figur 4).

Audiometri

Audiometri anbefales ved vedvarende perforation, klinisk betydende hørenedsættelse, recidiverende otorré eller forud for kirurgisk vurdering. Ved små ukomplicerede perforationer med forventet spontan heling kan audiometri undlades initialt. Typisk ses et konduktivt høretab, hvis grad korrelerer med perforationens størrelse og eventuel samtidig mellemørepatologi [9].

Tympanometri kan anvendes som supplement ved diagnostisk tvivl. Et fladt tympanogram (type B) kombineret med øget øregangsvolumen kan understøtte mistanken om perforation [9].

Billeddiagnostik

Billeddiagnostik er ikke rutine. Højopløselig CT af tindingebenet kan udføres ved mistanke om ossikelkædeskade, kolesteatom eller anden strukturel mellemørepatologi, særligt ved atypisk klinik eller forud for kirurgisk planlægning. MR med diffusionvægtede non-echoplanar imaging-sekvenser kan anvendes ved mistanke om kolesteatom [4].

Behandling

Behandlingen af trommehindeperforation afhænger af perforationens varighed, størrelse, symptomer og patientens gener. Hos mange patienter kan initial observation og konservativ behandling være sufficient. Ved vedvarende trommehindeperforation eller betydende symptomer, herunder konduktivt høretab eller recidiverende otorré, kan kirurgisk behandling overvejes efter speciallægevurdering.

Konservativ behandling

Små ukomplicerede trommehindeperforationer behandles initialt med observation og ved at holde øret tørt. Ved otorré kan lokal behandling med antibiotika eventuelt kombineret med steroid anvendes.

Randomiserede studier har vist, at topikal behandling med ciprofloxacin kan være associeret med hurtigere heling ved traumatiske perforationer, men de fleste heler spontant uden intervention [1, 2]. Spontane helingsrater varierer betydeligt i litteraturen og afhænger af perforationens størrelse, ætiologi og samtidig infektion [1, 2, 5].

Kirurgisk behandling – indikation

Kirurgisk behandling kan overvejes ved vedvarende trommehindeperforation uden tegn på spontan heling, særligt ved persisterende konduktivt høretab eller recidiverende otorré.

Tidlig identifikation af patienter med lavt helingspotentiale er vigtig for at kunne tilbyde rettidig kirurgisk vurdering. Dette kan reducere risikoen for langvarige symptomer, gentagne infektioner og funktionelle gener, samtidig med at unødvendig kirurgi hos patienter med forventet spontan heling undgås [9].

Hos patienter med trommehindeperforation kan anvendelse af høreapparat give anledning til recidiverende otorré. I disse tilfælde kan kirurgisk lukning af perforationen være indiceret for at muliggøre høreapparatbehandling.

Kirurgisk behandling – teknik

Ved trommehindeperforationer, særligt efter traume, bør trommehinden vurderes for eventuelle indfoldede flige eller lapper mod mellemøret, da dette kan medføre epitelindvækst og øge risikoen for senere udvikling af kolesteatom [9].

Ved vedvarende trommehindeperforation kan kirurgisk lukning udføres i form af tympanoplastik type I (myringoplastik). Indgrebet kan udføres med forskellige graftmaterialer, herunder temporalisfascie, perikondrium fra tragus eller brusk, og valg af graftmateriale afhænger af perforationens karakter, mellemørets forhold og kirurgisk erfaring [10-13].

Færdigproducerede biologiske transplantater, såsom biodesign, anvendes i stigende omfang og har i studier vist anatomiske lukningsrater, der er sammenlignelige med autologe graftmaterialer, mens langtidsdata fortsat er mere begrænsede [14].

Der findes forskellige kirurgiske teknikker og adgange til lukning af trommehindeperforation, og valg af metode individualiseres ud fra perforationens lokalisation og størrelse samt lokale forhold. Der foreligger ikke entydig evidens for, at én teknik er overlegen på tværs af alle perforationstyper [9].

Ved små centrale perforationer kan mindre indgreb såsom rispapirmyringoplastik eller fedtmyringoplastik anvendes, typisk i praksisregi. Disse metoder er forbundet med lavere lukningsrater end formel tympanoplastik og anvendes derfor selektivt [9].

Konklusion

Trommehindeperforation er en hyppig tilstand med varierende ætiologi og klinisk forløb. Mange perforationer heler spontant, særligt mindre og traumatiske perforationer uden samtidig infektion, mens andre er forbundet med vedvarende symptomer og behov for speciallægevurdering.

Vurdering af perforationens størrelse, ætiologi og tilstedeværelse af infektion er central for vurdering af det spontane helingspotentiale og for beslutning om afventende behandling eller rettidig henvisning.

Kirurgisk behandling kan i nogle tilfælde medføre sikker lukning af trommehinden, men behandlingssucces bør vurderes i sammenhæng med patientens symptomer og funktionelle resultat, herunder hørefunktion.

Tidlig vurdering af perforationens størrelse og randforhold kan bidrage til at identificere patienter med lavt helingspotentiale og behov for speciallægevurdering.