Skip to main content
Statusartikel

Tropesygdommen chikungunya-feber er kommet til Europa

Ayse Dudu Altintas Dogan 1 , Kristin Bunes 2 & Sigurdur Skarphédinsson 3 1) Hjertemedicinsk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg 2) Medicinsk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus 3) Infektionsmedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital

7. jun. 2013
9 min.


Mange rejsende kommer hjem fra troperne med feber. Er det malaria, denguefeber eller chikungunya-feber?

I årene 2005-2010 blev 7.500.000 mennesker ramt af chikungunya-virus (CHIKV) på verdensplan. Det er en infektion, der typisk forløber mildt og er selvlimiterende, men vedvarende ledgener ses.

Siden 2005 er der verificeret 19 tilfælde af CHIKV-infektion i Danmark. Flere kan tænkes at blive ramt, da CHIKV har undergået en mutation, som forklarer noget af spredningen fra tropiske og subtropiske områder til tempererede områder inkl. Europa. Sygdommen antages nu at udgøre en global trussel [1-5].

Hvornår skal man have mistanke om sygdommen? I artiklen belyses de kliniske og parakliniske præsentationer samt forebyggende tiltag.

EPIDEMIOLOGI

CHIKV blev første gang isoleret og beskrevet i 1952-1953 i Tanzania. Der er tale om et enkeltstrenget RNA-virus af Alphavirus-slægten i Togaviridae-familien. I Vestafrika er seroprævalensen for CHIKV 35-50%. Sygdommen er formentlig ældre end antaget og kan føres tilbage til en epidemi med feber og artralgier i Afrika i 1779. Epidemien blev initialt tolket som denguefeber. CHIKV overføres via en vektor, men der findes to forskellige transmissionscykler afhængigt af lokalisation: I Afrika foregår transmissionen i skovområder med myg fra Aedes-gruppen mellem vilde primater som aber. I Asien foregår transmissionen i byområder mellem mennesker med myg fra Aedes-gruppen inklusive Ae. aegyptii og Ae. albopictus som vektorer. Den primære vektor har været Ae. aegyptii, men mutation i gensekvensen af CHIKV har gjort Ae. albopictus til en kompetent vektor.

Ae. albopictus har spredt sig fra tropiske områder til tempererede områder. Dens tilstedeværelse er konstateret i Europa (Grækenland, Albanien, Slovenien, Serbien og Montenegro, Kroatien, Bosnien-Herzegovina, Italien, Schweiz, Spanien, Frankrig, Holland) og i Nord- og Sydamerika. I de ovennævnte områder er den fundet både på landet og i byer [1-3, 6-12].

Flere faktorer har været medvirkende til den øgede og ændrede udbredelse af CHIKV-infektion; f.eks. spiller urbanisering og globalisering med deraf følgende rejserelaterede/importerede tilfælde en væsentlig rolle. Dertil kommer klimaforandringer, hvor f.eks. en lokal temperaturstigning på 1-2 °C kan øge virusreplikationen i vektoren, og hvor øget nedbør kan medføre øget vektordensitet.

Gennem de seneste 60 år har der været udbrud af CHIKV-infektion med forskellige intervaller. Virussen er fundet i ca. 40 lande og har bredt sig fra Afrika, Asien, Syd- og Sydøstasien, øer i Det Indiske Ocean (Figur 1, Tabel 1) og herfra i form af rejserelaterede tilfælde til flere europæiske lande, USA, Australien og Canada [6, 7, 14-16].

Det første dokumenterede udbrud af CHIKV i Europa dateres til sommeren 2007 i Nordøstitalien, hvor 254 personer blev ramt. Der er rapporteret om importerede tilfælde til Tyskland i 2007 og til Frankrig i 2010. Desuden er der beskrevet nye udbrud i Sydøstasien i 2009 og på øen La Reunion i 2009-2010. De seneste udbrud med CHIKV-infektion i tempererede områder (Sydeuropa) understreger vigtigheden af at have fokus på uventede virale infektioner, vektormonitorering og tidlig diagnostik [1, 4, 5, 12, 17, 18].

En kompetent vektor, manglende specifik immunitet, gennemsnitlig månedlig temperatur på 20 °C og tilførsel af virus er forhold, der skal være til stede, før infektion med CHIKV kan forekomme i Europa.

Sydeuropa opfylder mange af ovenstående betingelser [17, 19].

KLINIK

Lokalbefolkningen i Afrika kalder sygdommen chikungunya, der på det østafrikanske lokalsprog makonde betyder den, der går sammenbøjet. Navnet hentyder til de karakteristiske ledmanifestationer, der kendetegner sygdommen især i den akutte fase. Inkubationstiden er 1-12 dage, typisk 4-7 dage. Både voksne og børn rammes. Sygdommen debuterer med akut hovedpine, feber op til 40 °C, kulderystelser, artralgier, myalgier og udslæt. Artralgierne er polyartikulære og omfatter især knæ-, ankel- og de små ekstremitetsled samt led, der tidligere har været udsat for patologi eller traumer. Selvom ledgenerne kan være svære og udtalte, er der ikke tale om klinisk artritis. Udslættet kommer senere og ses i makuløs eller makulopapuløs form primært på truncus og ekstremiteterne, men ansigtet samt hånd- og fodfladerne kan også være involveret. Der kan desuden forekomme fotofobi, retrobulbære smerter, ekstremitetsødem, ondt i halsen, kvalme og opkastninger. Sygdommens initialfase med høj viræmi er ofte kortvarig. Den akutte infektion er oftest selvlimiterende hos tidligere raske, men artralgierne kan persistere i måneder til år. De alvorligste ledsymptomer ses typisk hos voksne og er associeret med vævstypen HLA-B27. Op mod 25% af de inficerede personer er asymptomatiske.

Svære komplikationer i form af hjerte- og lungesvigt samt infektion i centralnervesystemet og letal udgang er beskrevet, især hos neonatale, gravide, personer > 65 år og patienter med komorbiditet. Vertikal transmission antages at ske transplacentært kort tid før fødslen og kan medføre neurologiske komplikationer og fosterdød.

Hos børn er symptomatologien anderledes og ofte benign, idet artralgier er mindre udtalte. Der kan forekomme symptomer fra centralnervesystemet i form af krampeanfald. Benigne hæmoragiske symptomer såsom blødning fra næsen og tandkødet ses især hos børn. Den muterede CHIKV med genotypen E1-A226V er mere virulent end den ikkemuterede type og forårsager flere svære komplikationer. Der er rapporteret om dødsfald [2-10, 14, 20-22].

PARAKLINIK

Blodprøver viser ofte normale forhold, men der kan forekomme leukopeni, lymfopeni, neutrop eni, trombocytopeni, forhøjede levertal (alaninaminotransferase, aspartataminotransferase), forhøjet kreatinin-, kreatininkinase- og C-reaktivt protein-niveau samt forhøjet sænkningsreaktion [5, 8].

DIAGNOSTIK

Hvis en patient henvender sig med feber, ledsmerter og hududslæt og har rejst til endemiske/epidemiske områder, bør man få mistanke om infektion med CHIKV. I Danmark foregår diagnostikken rutinemæssigt med revers transkription polymerasekædereaktion og serologi. Prøverne sendes til Statens Serum Institut.

Tidlig diagnostik kan begrænse transmissionskæden [2, 4, 5, 7-10, 14, 20, 21, 23, 24].

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser kan være infektion med andre Alfavirus som Sindbisvirus. Desuden infektion med West Nile fever, influenza, reumatisk sygdom, akut hiv-infektion, denguefeber og malaria [5, 6, 10, 12, 14, 25, 26].

BEHANDLING

Der findes ingen kausal behandling eller vaccine mod CHIKV-infektion. Behandlingen er således symptomatisk mod smerter, feber og inflammation med analgetika i form af paracetamol og noninflammatoriske antisteroide stoffer.

Mod persisterende ledsmerter er behandling med kortikosteroider og disease-modifying antirheumatic drugs som methotrexat, hydroxychloroquin og sulfasalazin beskrevet [2, 4, 5, 7-10, 14, 26].

KONKLUSION

En infektionssygdom, som i flere årtier har været begrænset til udviklingslande, ses nu som importerede tilfælde i Europa, Asien, USA, Canada, Mellemøsten og Australien samt som et lokalt udbrud i Norditalien. I Danmark diagnosticeres der hvert år nogle få tilfælde. Hidtil har CHIKV-infektion været opfattet som en tropesygdom, men med baggrund i vektorudbredelsen og mutationen under epidemien på La Reunion kan infektion med CHIKV spredes lokalt i nye geografiske områder.

I 2005-2010 har flere millioner mennesker været ramt af CHIKV. I de fleste tilfælde er en infektion med CHIKV selvlimiterende og mild, men mange af de inficerede har persisterende/kroniske ledsmerter, hvilket medfører sundhedsmæssige, samfundsmæssige og økonomiske udfordringer mht. indlæggelse, diagnostik, behandling og sygefravær.

Som kliniker er det vigtigt at være opdateret om sygdomsudbrud i endemiske og epidemiske områder, informere rejsende om forebyggelse af mygoverførte virale infektioner, symptomer og evt. behandlingsmuligheder. Kliniske symptomer i form af feber og artralgier samt rejseanamnese til endemiske/epidemiske områder bør give mistanke om CHIKV, og patienten bør udredes. Det er vigtigt at monitorere og begrænse vektorudbredelsen. Historien vidner om en infektionssygdom, der hastigt spreder sig til nye omgivelser. Der er flere beretninger om svære komplikationer og mortalitet, hvilket fremhæver vigtigheden af tidlig diagnostik. Under de givne forhold er flere rejserelaterede tilfælde og udbrud i Europa sandsynlige. Dette understreger, at CHIKV kræver vores opmærksomhed og årvågenhed.



KORRESPONDANCE: Ayse Dudu Altintas Dogan, Fynsgade 4, st., lejl. 2, 6700 Esbjerg. E-mail: ayse83@live.dk

ANTAGET: 30. november 2012

FØRST PÅ NETTET: 4. marts 2013

TAKSIGELSE: Anders Fomsgaard, Statens Serum Institut, takkes for hjælp med information til artiklen.

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF


Summary

Ayse Dudu Altintas Dogan, Kristin Bunes & Sigurdur Skarphédinsson:

The tropical disease Chikungunya fever has come to Europe

Ugeskr Laeger 2013;175:1716-1719

Chikungunya fever is an acute febrile illness associated with severe, often debilitating polyarthralgias. The disease is caused by the Chikungunya virus (CHIKV), an arthropod-borne virus that is transmitted to humans primarily via the bite of an infected mosquito. Since a re-emergence of CHIKV in 2004 in the Indian Ocean islands, the virus has spread into novel locations such as Europe. In Italy, an outbreak occurred in 2007. A mutation in CHIKV (E1-A226V) appears to improve virus survival in Ae. albopictus and also increase its virulence. Further attention should be given the disease since it is emerging in Europe.





  1. Kelvin AA. Outbreak of Chikungunya in the Republic of Congo and the global picture. J Infect Dev Ctries 2011;6:441-4.

  2. Jaffar-Bandjee MC, Ramful D, Gauzere BA et al. Emergence and clinical insights into the pathology of Chikungunya virus infection. Expert Rev Anti infect Ther 2010;9:987-96.

  3. Chen LH, Wilson ME. Dengue and chikungunya infections in travelers. Curr Opin Infect Dis 2010;5:438-44.

  4. Cavrini F, Gaibani P, Pierro AM et al. Chikungunya: an emerging and spreading arthropod-borne viral disease. J infect Dev Ctries 2009;10:744-52.

  5. Wilson ME. Chikungunya fever. UpToDate 11. okt 2012.

  6. Schwartz O, Albert ML. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nat Rev Microbiol 2010;7:491-500.

  7. Thiboutot MM, Kannan S, Kawalekar OU et al. Chikungunya: a potentially emerging epidemic? PloS Negl Trop Dis 2010;4:e623.

    1. Alla SAO, Combe B. Arthritis after infection with Chikungunya virus. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011;3:337-46.

    2. Gibney KB, Fischer M, Prince HE et al. Chikungunya fever in the United States: a fifteen year review of cases. Clin Infet Dis 2011;5:e121-e126.

    3. Powers AM. Chikungunya. Clin Lab Med 2010;1:209-19.

    4. Soumahoro MK, Fontenille D, Turbelin C et al. Imported Chikungunya virus infection. Emerg Infect Dis 2010;1:162-3.

    5. D’Ortenzio E, Grandadam M, Balleydier E et al. A226V strains of Chikungunya virus, Réunion Island, 2010. Emerg Infect Dis 2011;2:309-11.

    6. www.cdc.gov/chikungunya/ (15. aug 2012).

    7. Burt FJ, Rolph MS, Rulli NE et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012;379:662-71.

    8. Frank C, Schöneberg I, Stark K. Trends in imported Chikungunya virus infections in Germany, 2006-2009. Vector Borne Zoonotic Dis 2011;6:631-6.

    9. Ditsuwan T, Liabsuetrakul T, Chongsuvivatwong V et al. Assessing the spreading patterns og dengue infection and chikungunya fever outbreaks in lower southern Thailand using a geographic information system. Ann Epidemiol 2011;21:253-61.

    10. Tilston N, Skelly C, Weinstein P. Pan-European Chikungunya su rveillance: designing risk stratified surveillance zones. Int J Health Geogr 2009;8:61.

    11. Chikungunya fever ecdc.europa.eu/en/healthtopics/

      chikungunya_fever/basic_facts/Pages/factsheet_health_

      professionals.aspx (12. mar 2012).

    12. Straetemans M. Vector-related risk mapping of the introduction and establishment of Aedes Albopictus in Europe. Eurosurveillance 2008;1-3:1-2.

    13. Jain M, Rai S, Chakravarti A. Chikungunya: a review. Trop Doct 2008;38:70-2.

      1. Gould EA, Higgs S. Impact of climate change and other factors on emerging arbovirus diseases. Trans R Soc Trop Med Hyg 2009;2:109-21.

      2. Jansen A, Frank C, Koch J et al. Surveillance of vector-borne diseases in Germany: trends and challenges in the view of disease emergence and climate change. Parasitol Res 2008;103(suppl 1):S11-S17.

      3. Panning M, Grywna K, Esbroeck MV et al. Chikungunya fever in travelers returning to Europe from the Indian Ocean Region, 2006. Emerg Infect Dis 2008;3:416-22.

      4. Arnold C. Anatomy of an outbreak. Sci Am 2011;2:24.

      5. Veber M, Arrøe GR, Barfod TS. Chikungunya-feber: den sammenbøjede. Ugeskr Læger 2007;24:2311-3.





    14. Hughes JM, Wilson ME. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis 2009;49:942-8.