Tuberkuløs osteomyelitis i fodrodsknogle som årsag til langvarige fodsmerter

Tuberkuløs osteomyelitis er en sjælden tilstand. Den er ofte sekundær til lunge- eller abdominal tuberkulose, men kan også ses som en primær præsentation af tuberkulose [1]. Osteoartikulær tuberkulose udgør omkring 15% af alle ekstrapulmonære tilfælde [2, 3], hvor 50% af tilfældene findes i columna [3]. En ekstraspinal præsentation ses dog ikke så sjældent i de lange vægtbærende knogler. Det vil i mange tilfælde præsentere sig som en kold absces med rødme og hævelse samt tiltagende smerte i løbet af måneder, men ofte uden feber eller tegn til systemisk sygdom [3].

Denne sygehistorie præsenterer en atypisk præsentation af tuberkuløs osteomyelitis.

SYGEHISTORIE

En 29-årig tidligere rask grønlandsk mand blev indlagt på sit lokalsygehus i Nuuk med tiltagende atraumatiske smerter i venstre fod gennem fire måneder. Han havde to måneder inden indlæggelsen fået foretaget røntgenundersøgelse af venstre fod og ankel, som viste normale forhold. Gradvist tilkom rødme og en ikkefluktuerende hævelse over fodryggen i 3.-5. metatars i ugerne op til indlæggelse (Figur 1A).

Ved objektiv undersøgelse fandt man indskrænket bevægelighed i ankelleddet på grund af smerter samt palpationsømhed lateralt på fodryggen. Der var ingen hævede lymfeknuder i benet. Patienten havde hverken feber, hoste eller systemiske symptomer.

Patienten havde ved indlæggelse let anæmi med et hæmoglobinniveau på 7,0 mmol/l, sænkningsreaktion på 81 mm og et CRP-niveau på 67 mg/l. Desuden havde han en positiv QuantiFERON-test og en negativ hiv-test.

Ved indlæggelse foretog man en supplerende CT af foden, der viste en patologisk fraktur i os cuneiforme lateralis (Figur 1B), som efter radiologisk vurdering formentlig var opstået på basis af osteomyelitis. Knoglebiopsi af fodrodsknoglen blev derfor diskuteret, men blev ikke foretaget, da man manglede lokal ekspertise til at udføre proceduren.

Ud fra mistanken om tuberkuløs osteomyelitis i foden foretog man få dage efter en røntgenundersøgelse af thorax, som viste bilaterale tuberkuløse forandringer med kavernedannelse apikalt i højre lunge, tydende på samtidig lungetuberkulose.

Ved efterfølgende bronkoskopi udkom skyllevæsken med syrefaste stave ved direkte mikroskopi, og senere blev der fremdyrket Mycobacterium tuberculosis med normalt resistensmønster.

På baggrund af dette blev diagnosen pulmonal tuberkulose stillet med sekundær tuberkuløs osteomyelitis i foden. Patientens fraktur blev behandlet med en aflastende Walker-støvle i seks uger, og samtidig modtog han antituberkuløs behandling med henholdsvis rifampicin, isoniazid, ethambutol og pyrazinamid i to måneder efterfulgt af rifampicin og isoniazid i ti måneder. På grund af store kompliansproblemer måtte behandlingen forlænges med tre måneder. På trods af dette udviklede patientens mykobakterier ikke resistens, og patienten kom sig uden mén.

DISKUSSION

Hyppigheden af tuberkulose i Grønland er høj med en incidens på 112 pr. 100.000 i 2019 [4]. I højendemiske områder, som illustreret i denne sygehistorie, ses oftere ekstrapulmonale tilfælde af tuberkulose end i lavendemiske områder [5]. I højendemiske områder er tilstanden derfor vigtig at have in mente hos patienter med uspecifikke symptomer uden tegn til systemisk sygdom som ved ekstrapulmonal tuberkulose.

Udviklingen af symptomerne kan blandt andet afhænge af immunologiske forhold samt ung alder, hvorfor især immunsupprimerede personer og børn er i øget risiko [3, 5].

Tuberkuløs osteomyelitis er en af de sjældnere ekstrapulmonale præsentationer, og særligt affektion af en enkelt fodrodsknogle må betragtes som meget sjælden. Diagnosen stilles oftest på baggrund af radiologiske fund samt knoglebiopsi, som dog ikke var muligt hos denne patient i Grønland. Differentialdiagnostisk vil man sædvanligvis tænke på bakteriel osteomyelitis, men fravær af feber og tegn på systemisk sygdom kan differentiere mellem de to tilstande.

Tuberkuløs osteomyelitis forårsager knogledestruktion med mulig involvering af led, og derfor er hurtig diagnosticering vigtig for at undgå varige smerter eller funktionsindskrænkning. Knogletuberkulose responderer godt på antituberkuløs behandling, og ofte ser man total opheling ved rettidig behandling. Kirurgisk intervention har derfor sjældent en rolle i behandlingsforløbet.

Korrespondance Mie Møller. E-mail: mimoe@uni.gl
Antaget 20. januar 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 28. marts 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V08210619