Tuberkulose blandt asylansøgere

Tuberkulose (tb) blandt asylansøgere i Europa er genstand for stigende fokus. Mange asylansøgere har en høj risiko for at have aktiv eller latent tb (LTBI), og der er stor opmærksomhed på tb blandt asylansøgere i hele Europa og interesse for at identificere optimale screeningsmetoder [1, 2]. De enkelte lande i Europa har imidlertid forskellige tilgange til modtagelsen af asylansøgere og screening for tb ved ankomsten [3].
I denne artikel belyses blandt asylansøgere: 1) forekomst af tb, 2) europæiske erfaringer og 3) de seneste retningslinjer for screening i Danmark. Vi fokuserer på aktiv og potentiel smitsom tb, mens screening for LTBI ikke berøres yderligere. Vi beskriver kun screening blandt asylansøgere og ikke screening blandt øvrige migranter (Tabel 1).

FOREKOMST AF TUBERKULOSE
BLANDT ASYLANSØGERE

Tb forårsages af Mycobacterium tuberculosis. På verdensplan er det en af de mest udbredte infektionssygdomme [5]. Migration fra tb-højendemiske områder er en udfordring i tb-lavincidenslande i Europa, herunder Danmark [6]. Blandt flygtninge ses en overhyppighed af infektionssygdomme, herunder tb, sammenlignet med hyppigheden hos danskfødte [7]. I Danmark ses ca. 350 nye tilfælde af tb årligt, hvoraf størstedelen er blandt udenlandskfødte. Incidensen af tb blandt danskfødte er 2/100.000/år, hvorimod incidensen blandt udenlandskfødte er 40/100.000/år [8]. I perioden 2014-2016 søgte 42.000 personer om asyl i Danmark. Størstedelen kom fra Syrien, Afghanistan, Irak, Eritrea og Marokko [4]. I Danmark og andre lande har man set en stigning i antallet af nye tb-tilfælde, som er associeret til det stigende antal asylansøgere [8, 9]. Smitte blandt udenlandskfødte sker som oftest indbyrdes, og der er ikke øget smittefare for værtsbefolkningen [10].

Forsinket diagnostik og behandling øger risikoen for komplikationer for den enkelte og øger risikoen for smitte til andre. Tb er forholdsvis let at behandle, hvis sygdommen diagnosticeres tidligt, og der er derfor stor interesse i at finde de aktive og dermed smitsomme tilfælde tidligt i sygdomsforløbet. WHO anbefaler en systematisk screening for tb blandt asylansøgere, da de er i særlig høj risiko, både mht. risikoen for at være smittet, for at blive syg og for et kompliceret forløb pga. faktorer, der har haft indflydelse både før, under og efter afrejsen fra hjemlandet [11].

Før afrejse kan omstændigheder i hjemlandet både øge risikoen for at være smittet med M. tuberculosis, da mange asylansøgere kommer fra tb-højendemiske områder, og øge risikoen for at blive syg pga. krig, fattigdom, naturkatastrofer, nedbrudt sundhedssystem og begrænset adgang til sundhedsydelser mv. Under rejsen udgør leve- og rejseforhold en markant risiko både for at blive smittet, for reaktivering af tidligere M. tuberculosis-infektion og for hurtig progression til aktiv tb-sygdom: For mange asylansøgere er rejsen langvarig, foregår under farlige og vanskelige forhold, sommetider til fods eller med båd, involverer overbefolkede indkvarteringer, ophold i fængsel eller på gaden, ingen adgang til sundhedsydelser, dårlig ernæring og dårlige hygiejniske forhold [12]. Ved ankomst til modtagerlandet og under asylprocessen kan dårlige boligforhold med tæt beboelse, overfyldte lejre og gamle bygninger med dårlig ventilation øge risikoen for at blive smittet. Yderligere kan faktorer, der påvirker asylansøgerens henvendelse til sundhedssystemet, såsom sprogbarrierer, frygt for stigmatisering, manglende viden om det danske sundhedssystem herunder rettigheder, tavshedspligt og muligheden for behandling, selvom vedkommende har status som asylansøger, forsinke diagnostik og behandling. Efter udflytning fra asylcentrene er der særligt to faktorer, der kan drive den fortsat højere risiko: 1) tb-incidens i oprindelseslandet er den væsentligste risikofaktor mange år efter [6] og 2) marginalisering, sårbarhed og udfordringer i kontakten til sundhedsvæsenet, særligt for afviste asylansøgere [13].

EUROPÆISKE ERFARINGER MED SCREENING

I Nordeuropa har man forskellige tilgange til screening blandt asylansøgere. I Norge, Holland og Tyskland er røntgen af thorax obligatorisk ved ankomst, men ud fra forskellige kriterier. I Norge og Tyskland screenes alle ≥ 15 år, mens man i Holland screener alle fra et oprindelsesland med en incidens ≥ 50/100.000 [14-16].
I Schweiz screenes alle med et symptombaseret spørgeskema [17]. I Sverige og Finland er screening for tb ved ankomst frivillig. I Sverige tilbydes alle fra et oprindelsesland med en tb-incidens ≥ 100/100.000 først en screening med interferongammatest; ved positiv test screenes med røntgen af thorax [18].

I Finland tilbydes screening med røntgen af thorax til alle, som kommer fra et oprindelsesland med en tb-incidens ≥ 50/100.000, eller som har haft ophold i et konfliktområde eller en flygtningelejr [9].

I et systematisk review af 13 studier fra før 2014 fandt man en gennemsnitlig tb-prævalens ved ankomst på 300/100.000 screenede, hvoraf den laveste var 132, og den højeste 641 [19]. I reviewet skelnedes ikke mellem risikofaktorer som oprindelsesland. Ved screening af alle uanset incidens i oprindelseslandet fandt man i Norge en prævalens ved ankomst på 67-110/100.000 screenede [20, 21]. I helt nye studier fra Tyskland, Holland og Italien fandt man en prævalens ved ankomst blandt screenede på hhv. 93-108/100.000 [15, 22], 74/100.000 [16] og 535/100.000 [23].

Det er ressourcekrævende at screene alle asylansøgere, og i det hollandske studie så man efterfølgende
på udbyttet i forskellige populationer: I gruppen fra lande med en tb-incidens < 50/100.000, herunder mange fra Syrien, fandt man en prævalens ved ankomst på 26/100.000 [24]. De rapporterer modsvarende om en prævalens på 283/100.000 blandt asylansøgere fra Eritrea og Etiopien [25]. I det italienske studie viste det sig, at 82% af de screenede primært kom fra Vestafrika [23].

Der foreligger ingen data fra Sverige eller Finland om screening ved ankomst. I Danmark foreligger der ingen nyere opgørelse over tb blandt asylansøgere.
Vi ved fra tidligere studier, at der blandt vietnamesiske bådflygtninge var 723 tilfælde pr. 100.000 screenede [26], og blandt somaliske flygtninge er der beskrevet en incidens på ca. 1.000/100.000 i flere år efter ankomsten til Danmark [6].

RETNINGSLINJER FOR SCREENING AF
ASYLANSØGERE I DANMARK

I Danmark varetages modtagelse og indkvartering af asylansøgere af Dansk Røde Kors i et centralt modtagecenter. Alle tilbydes en frivillig helbredsundersøgelse inden for ti dage. Her gennemføres en generel helbredsvurdering med tilbud om bl.a. hiv-test, og siden februar 2017 er der blevet screenet ud fra flg. tb-risikofaktorer: 1) tb-højrisikoland (≥ 100/100.000 [5]),
2) ophold i fængsel, flygtningelejr eller krigshærget land, og 3) kendt hiv-smittet eller immunsupprimeret. Den videre tb-screening foregår med røntgen af thorax eller QuantiFERON-test (QFT), som beskrevet i Tabel 2. Frem til implementering af instruksen i 2017 var der kun en vejledende guideline, men ingen systematisk screening for tb.

Ved klinisk mistanke om aktiv tb indlægges patienterne direkte på hospital til udredning, uden at man afventer screeningssvar. De øvrige resultater af screening følges op i modtagecentrets sundhedsklinik: 1) ved mistanke om tb henvises asylansøgere ≥ 16 år akut til udredning på en lunge- eller infektionsmedicinsk afdeling, 2) ved mistanke om anden sygdom henvises til en relevant afdeling, og 3) asylansøgere < 16 år, for hvem der foreligger positiv QFT, mistanke om tb eller mistanke om anden sygdom, henvises direkte til en pædiatrisk afdeling.

DISKUSSION

Der er ingen tvivl om, at man kan finde mange tb-tilfælde ved aktiv screening, men der er stor variation mht., om screening er obligatorisk eller frivillig, om der screenes før, under eller efter ankomst, og efter hvilke kriterier der screenes. Der er endnu ikke konsensus om den mest omkostningseffektive screeningsalgoritme, og der er for øjeblikket mange studier undervejs til belysning af dette.

Argumenter for at screene er, at mange asylansøgere kommer fra lande med høj forekomst af tb eller lever under forhold, der fremmer både smitterisikoen og risikoen for at blive syg. Andre argumenter er, at man ved en screening kan finde de aktive og potentielt smitsomme tilfælde tidligere, nedsætte risikoen for komplikationer for den enkelte og reducere smittespredning i samfundet.

I Europa findes tb-prævalensen blandt asylansøgere ved ankomst på 0,05-0,5% ved screening med røntgen af thorax uanset oprindelsesland. I det hollandske studie, hvor man udelukkende medtog asylansøgere fra lande med en tb-incidens < 50/100.000, fandtes en lav tb-prævalens ved ankomst, hvorfor man i Holland, ud fra et omkostningseffektivt synspunkt, ikke længere screener alle, men kun asylansøgere fra lande med en tb-incidens ≥ 50/100.000 [24].

Selvom der kun er få rapporter, som omhandler asylansøgere fra højincidenslande [25], ved vi fra studier med immigranter, at risikoen for tb er meget høj.
I flere studier finder man ikke bare en høj ankomstprævalens, men også en høj incidens i årene efter ankomst [6]. Derfor prioriteres denne gruppe i de fleste guidelines. I nogle studier, herunder det italienske, rapporterer man om markant højere ankomstprævalens blandt asylansøgere end tb-prævalensen i oprindelseslandet. Dette taler for, at der er andre risikofaktorer end oprindelsesland, som er vigtige at medtænke i den samlede tb-risikovurdering, og f.eks. er rejserute, -varighed og -form vigtige risikofaktorer at afdække, for f.eks. ikke at overse et transitophold i Libyen.

En udfordring i Danmark har været en deltagerprocent på 50 ved den frivillige helbredsundersøgelse [27]. Denne andel forventes øget efter implementering af en ny tb-instruks og øget fokus på deltagelse generelt. Bl.a. er tb oftest forbundet med høj grad af stigmatisering, hvilket vil kunne afholde mange fra at deltage af frygt for at blive afvist som asylansøger. En anden udfordring er, at helbredsundersøgelsen i perioder med stort pres på asylsystemet og deraf tidsmangel ikke altid udføres. Det kan efterfølgende ikke altid antages, at alle er blevet undersøgt ved bosættelse ude i kommunerne. Helbredsundersøgelse af asylansøgere, der har fået opholdstilladelse, var tidligere et lovkrav, mens
det nu er op til den enkelte kommunes retningslinjer. Inden lovændringen i 2016 blev kun halvdelen undersøgt, og man kan frygte, at andelen er blevet endnu lavere [28]. En tredje udfordring er opfølgning og mangel på adækvat informationsudveksling imellem asylcentrene, den primære sundhedssektor og hospitalerne [29]. I Danmark tildeles asylansøgere et midlertidigt CPR-nummer ved hver kontakt med et nyt hospital, og man risikerer, at der ligger information under forskellige identiteter. Ved opholdstilladelse følger sundhedsoplysningerne ikke automatisk med, og der kan foreligge mange undersøgelser under tidligere og midlertidige CPR-numre.

Screening blandt socialt udsatte i Danmark har vist, at det er muligt at lave aktiv case finding i højrisikogrupper: I Region Hovedstaden, hvor man kørte ud til væresteder med en røntgenbus og indsamlede ekspektorater, fandt man, at en høj andel af screenede (3%) havde aktiv og behandlingskrævende tb [30]. Tilsvarende kunne man optimere screening blandt asylansøgere med en »udrykket hospitalsfunktion«, hvor tb-
bussen kører ud til modtagecentret, og udvalgte asylansøgere får foretaget en røntgenundersøgelse af thorax ved ankomst, evt. i kombination med en ekspektoratundersøgelse. Svaret på flere af disse undersøgelser kan foreligge i løbet af få dage, typisk før asylansøgeren flyttes videre til en anden lokalisation. Er asylansøgeren først flyttet ud af modtagecentret, kræver opfølgning, at koordination og samarbejde er på plads.

KONKLUSION

Asylansøgere er i øget risiko for at få tb, og screening for aktiv tb blandt asylansøgere med højest risiko kan være fordelagtig. Fordelen ved målrettet screening ved ankomst er, at der tidligt kan sættes ind over for en i forvejen sårbar gruppe. Den optimale screeningsalgoritme for asylansøgere i Europa er endnu ikke fundet, men det synes at være meningsfuldt at begrænse screeningen til højrisikogrupper. Screening for tb blandt asylansøgere og ikke mindst opfølgning kræver stor
koordination og tæt samarbejde på tværs af Danmark mellem Røde Kors, asylcentrene, Udlændingestyrelsen og hospitals- og praksissektoren.

Korrespondance: Kristina Langholz Kristensen.
E-mail: Kristina.langholz@gmail.com

Antaget: 11. januar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. maj 2018

Interessekonflikter: ingen.