Tuberkulose og vandpibesmitte

Introduktion: Siden 1990 har incidensraten for tuberkulose været stigende i Storstrøms Amt, både hos personer født i Danmark og hos indvandrere/flygtninge. Stigningen i smittede født i Danmark har overvejende været hos yngre mænd.

Materiale og metoder: Undertyperne low copy cluster 2 (LC2) og cluster 2 (C2) udvalgtes for nærmere at beskrive smittekilder og smitteveje på grund af et stigende antal tilfælde, og da indekspatienterne var veldokumenterede. Alle kontakter blev opsporet og undersøgt i overensstemmelse med gældende anbefalinger.

Resultater: I alt 49 blev behandlet, og der var 63 personer, der i deres husstand havde en tuberkulosepatient. Ved at sammenligne smittede kontakter i samme husstand og smittede, som havde delt vandpibe med en kendt patient, blev der fundet risikorater på henholdsvis 0,76 og 0,73. Hvis omslagere blev inkluderet var det henholdsvis 0,60 og 0,64.

Konklusion: Risikoraterne fandtes således at være lige store for de to smitteveje, og vi anbefaler, at oplysning om brug af vandpibe indgår i den rutinemæssige smitteopsporing.

Fra begyndelsen af 1990'erne og siden har der været en stigning i antallet af tuberkulosetilfælde i Storstrøms Amt (Tabel 1 ). Denne stigning er observeret hos både danskfødte og udenlandskfødte personer. Specielt er der en stigning i antallet af mikroskopi-positiv tuberkulose hos yngre, etnisk danske mænd [1]. Det er veldokumenteret, at der kun er en minimal smittespredning mellem de to etniske grupper [2]. Vi blev tidligt i smitteopsporingen opmærksomme på, at der i denne gruppe af danskere og deres kontakter var en del, som havde røget hash i vandpibe. I en australsk undersøgelse [3] er der tidligere rejst en mistanke om smittespredning via vandpiber. Vi ønsker her at beskrive to tilfælde af smittespredning blandt etniske danskere, specielt med henblik på vandpibens betydning.

Materiale og metoder

Vi har inkluderet alle patienter uanset etnicitet, der fik stillet diagnosen tuberkulose af to subtyper (low copy cluster 2 (LC2) og cluster 2 (C2)) i 1996-2004. I begge tilfælde er indekspatienterne fastlagt med sikkerhed. Der er foretaget DNA-subtypning (fingerprinting - restriction fragment length polymorphism (RFLP)) udført på Statens Serum Institut, Mycobakteriologisk Laboratorium [4]) af alle isolater fra patienter, der var positive for Mycobacterium tuberculosis- komplekset. Vi har undersøgt alle tuberkulosepatienter på Lolland-Falster i perioden 1996-2004 for disse to subtyper, da de var årsag til hovedparten af stigningen i antallet af smittede, ligesom vi har undersøgt deres oplyste kontakter som led i smitteopsporing [5]. Smitteopsporingen er foretaget i overensstemmelse med de gældende anbefalinger fra Dansk Lungemedicinsk Selskab [6, 7]. Profylaktisk behandling er givet til personer med omslag i Mantouxreaktion, positiv Mantouxreaktion hos ikke vaccinerede eller hos vaccinerede, der havde en reaktion med > 12 mm med blære og rødme samt røntgenforandringer eller symptomer og samtidig kontakt til en patient med kendt sygdom. Hos alle profylaktisk behandlede patienter fandt man negativ polymerasekædereaktion (PCR)-test og negativt dyrkningssvar.

På grund af rygevaners mulige indflydelse på resultaterne er børn (< 15 år) opgjort særskilt. Definitioner: Som symptomer er registreret hoste, nattesved, vægttab og feber. Ved røntgenpositive fund forstås infiltrat og primærkompleks. Mantouxreaktion positiv: infiltrat ≥ 12 mm. Ved samme husstand forstås personer, der har haft samme folkeregisteradresse. Ved kontaktperson forstås, at personen har opholdt sig i tæt relation til en patient (inklusive samme husstand). Oplysning om vandpibebrug er indsamlet systematisk siden 1996, da der opstod klinisk mistanke pga. hyppig rapportering herom.

Resultater

Patienter og kontakter er beskrevet i Tabel 2 , Tabel 3 , Tabel 4 og Tabel 5 . Det fremgår heraf, at 44 patienter blev behandlet på grundlag af positive dyrkninger (39 med C2, fem med LC2), og fem blev behandlet på andet grundlag (fem med C2, ingen med LC2). Af de behandlede var 12 børn (< 15 år). I alt 63 var i samme husstand som tuberkulosepatienter (dyrkningspositive).

Blandt de behandlede med C2 var 15 brugere af vandpiber, 29 var ikkebrugere. Tilsvarende for LC2 var fire ud af fem vandpibebrugere. Der var tale om to slags vandpiber, sodavandsflasker med sugerør (engangsvandpibe), som overvejende blev benyttet af de unge, og stationære vandpiber i hjemmet hos en kendt tuberkulosepatient.

Det har ikke været muligt at tage prøver fra disse vandpiber på et relevant tidspunkt, da erkendelsen af den potentielle smittevej først fremkom længe efter smitten. Kendte vandpibebrugere blev i opsporingen betragtet som kontakter.

Blandt de dyrkningspositive var der 19, der havde dyrkningspositive patienter som husstandsfæller. Tilsvarende havde 19 af de profylaktisk behandlede dyrkningspositive patienter som husstandsfæller. Femogtyve personer havde i deres husstand en dyrkningspositiv patient, men var selv uden tegn på smitte. Dvs. at den relative risiko (RR) for smitte (positiv dyrkning) for samboende således var 19/25 = 0,76 (antal i husstand + smitte t/antal i husstand - smittet). Beregnes tilsvarende for personer med omslag i Mantouxreaktion og andre med så megen mistanke om smitte, at de blev sat i profylaktisk behandling fås også 19/25 = 0,76. Den tilsvarende RR for vandpibe er: 19/26 = 0,73 (antal + vandpibe + smitte (dyrkningspositiv)/antal + brug af vandpibe - smitte). Tilsvarende for personer med positiv Mantouxreaktion mv. var 9/26 = 0,35.

For at få et samlet udtryk for smittemistanke er samme tal beregnet for smittede (dyrkningspositive) og omslagere tilsammen i forhold til alle i risiko. Dette giver 38/63 = 0,60 for samme husstand og 28/44 = 0,64 for brug af vandpibe. Beregnes RR for antal patienter med dyrkningspositiv tuberkulose + brug af vandpibebrug uden at tilhøre samme husstand/ingen tuberkulose + brug af vandpibe - samme husstand fås: 10/16 = 0,63. Kun få af patienterne var børn, og de var jævnt fordelt i grupperne.

Som det fremgår af Tabel 4 var symptomer (13/59 i C2-gruppen) og positive røntgenfund (30/59 i C2-gruppen) hyppige. Alle, der var under begrundet mistanke om at lide af tuberkulose, fik undersøgt ekspektorat eller ventrikelskyllevand. Der er ikke påvist forskelle på udbredelsen af de to clustre LC2 og C2.

Diskussion

Egentlige beviser for smitte via vandpiber foreligger ikke, hverken her eller i andre undersøgelser, hvor det er sandsynliggjort, at smitte har været overført på denne måde [1]. Det ville formentligt være muligt at dyrke tuberkelbaciller fra vandet i en vandpibe, hvis der blev dyrket på det relevante tidspunkt. Brugen af engangsvandpiber (flaske med sugerør) og den lange inkubationstid gør dog denne mulighed meget teoretisk. Ud over disse fejlkilder har vi, som foreskrevet i de officielle vejledninger, kun undersøgt potentielt smittede via et system, som bygger på princippet om husstande og oplyst, tæt kontakt. Oplyste vandpibebrugere er således alle søgt opsporet. Der er ingen grund til at antage, at oplysninger om vandpiber skulle være af en anden kvalitet end andre anamnestiske informationer. Det vil altid udgøre en fejlkilde at sammenligne anamnestiske oplysninger med oplysninger fra Folkeregistret, men den samlede smitteopsporing bygger på en kombination af adresseoplysninger og en række anamnestiske oplysninger om kontakt. På dette grundlag har vi fundet det rimeligt at sammenligne de to kontaktmåder, vel vidende at denne sammenligning ikke kan anvendes som et bevis. På den anden side viser den hyppige forekomst af vandpibedeling i dette patientklientel, at man bestemt ikke kan udelukke, at der er tale om en betydende kontaktform. Der var også flere patienter i vandpibegruppen, der var mikroskopipositive, hvilket indikerer, at der kunne være en større risiko for smitteoverførsel i denne gruppe.

Vi finder næsten lige så høje risikorater for deling af vandpibe som for husstandsfællesskab. Derfor finder vi, at det er rimeligt at anbefale, at oplysning om brug af vandpibe indgår i anamnesen i enhver smitteopsporing af lungetuberkulose. Den øgede brug af vandpiber i samfundet i øvrigt må også betragtes med en vis alvor i den primære forebyggelse. Vandpiber har været på tilbud i supermarkeder og benyttes af fællesskaber fra socialt belastede miljøer, f.eks. i fængsler, hvor også tuberkulose forekommer hyppigere end i det øvrige samfund. I øvrigt kunne vandpibebrug blot være udtryk for en livsstil og således være en af flere miljøfaktorer, som kunne facilitere smitte, men vi har ikke data, der belyser dette.

Johnna Steentoft, Medicinsk Afdeling, Storstrømmens Sygehus, DK-4800 Nykøbing F. E-mail: jst@cnf.stam.dk

Antaget: 4. juli 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet