Tularæmi hos to patienter henvist på mistanke om cancer mammae og cancer occulta

Tularæmi er en zoonose, som skyldes Francisella tularensis – en gramnegativ intracellulær bakterie. Harer og gnavere er værtsdyr, og sygdommen bliver derfor også kaldt harepest. Mennesker kan smittes via vektorer som skovflåter og myg, kontakt med værtsdyr, håndtering og indtagelse af forurenet kød eller vand samt ved inhalation af aerosoler. Der findes seks kliniske præsentationer (Tabel 1) [1]. Den ulceroglandulære form er mest almindelig i Danmark, og smitte sker ofte ved inokulation gennem huden ved bid af en skovflåt. Efter 3-14 dage opstår der feber og influenzalignende symptomer samt rødme og ømhed ved indstiksstedet. Regionalt ses der hævede lymfeknuder, som kan blive suppurerende. Milde forløb kan være selvlimiterende, og sygdommen må derfor antages at være underdiagnosticeret.

Vi præsenterer to sygehistorier, som viser, at tularæmi kan give mistanke om malign sygdom pga. regional lymfadenopati.

SYGEHISTORIER

I. En 52-årig kvinde blev henvist til en brystkirurgisk afdeling pga. en tumor lateralt i venstre mamma. Klinisk mammografi gav mistanke om malign tumor, og biopsier fra tumoren viste fedtnekrose.

Seks uger forinden var patienten blevet bidt af en flåt lateralt for og 15 cm under brystet. Efter ti dage fik hun høj feber, rødme ved bidstedet og en øm proces i mamma (Figur 1). På mistanke om borreliainfektion startede egen læge behandling med penicillin og siden dicloxacillin.

Da patienten mødte i brystkirurgisk ambulatorium, var processen i mamma byldeøm, men uden rødme. Flåtbiddet var fortsat synligt med en 3 mm stor sårskorpe og let rødme. Man planlagde rebiopsi og henviste samtidig patienten til en infektionsmedicinsk afdeling. Her rejste man klinisk mistanke om tularæmi og påbegyndte behandling med doxycyclin. Processen i mamma var nu suppurerende, og der blev sendt materiale til polymerasekædereaktion (PCR)-undersøgelse. Denne var positiv for F. tularensis.

Ved en ultralydundersøgelse to uger efter endt behandling sås regression af forandringerne i brystet, som ikke længere var malignt udseende.

II. En 28-årig mand blev henvist til en diagnostisk enhed på mistanke om cancer occulta. Han havde en nyopstået tumor i højre lyske og havde haft feber og nattesved gennem to måneder. En ultralydundersøgelse af lysken og en PET-CT gav mistanke om lymfom eller granulomatøs sygdom. En interferon-gamma-test var negativ. Patienten blev udredt videre med eksstirpation af lymfeknuden, hvori der påvistes nekrotiserende granulomatøs sygdom. Samtidig blev han testet positiv for antistoffer mod F. tularensis. Han var aktiv orienteringsløber i Sverige, Norge og Nordsjælland. Han havde initialt haft et sår på højre underben, men havde ikke lagt mærke til noget flåtbid.

Ved kontrol efter behandling med 14 dages højdosisciprofloxacin var han i klinisk remission, og lysken var ikke længere hævet.

DISKUSSION

Der er flere eksempler på, at tularæmi har givet mistanke om cancer for eksempel ved infektion i lymfeknuder på halsen [2]. Vi har ikke kendskab til tidligere tilfælde af tularæmi i mamma, men andre infektioner som tuberkulose og brucellose har givet mistanke om brystkræft [3, 4]. Patienten i sygehistorie I har formentlig haft infektion i en intramammær lymfeknude, som drænerede lymfe fra området med flåtbiddet.

Diagnosen tularæmi stilles bedst ved PCR-undersøgelse eller dyrkning af infektiøst materiale. En anden metode er antistofundersøgelse. Ved antibiotikakrævende infektion anbefales peroral behandling med doxycyclin eller ciprofloxacin i minimum to uger. Systemisk kan gentamicin anvendes.

På trods af den lave incidens med 3-9 registrerede tilfælde om året i de seneste fem år er der set tre tilfælde af tularæmi på Herlev Hospital alene i efteråret 2019. I Sverige, hvor sygdommen forekommer endemisk og ofte viser sig ulceroglandulært efter myggestik, har der været flere større udbrud i de seneste 20 år. I 2019 blev der registreret det højeste antal smittede siden 1960, og man har spekuleret på, om særlige klimaforhold kan have betydning for udbredelsen [5].

Tularæmi er vigtig at huske på ved patienter med uforklaret febril sygdom og regional lymfadenopati, især hvis anamnesen indeholder flåtbid eller rejse til Sverige. Forhåbentlig kan en øget opmærksomhed på tularæmi føre til, at flere diagnosticeres tidligere.

KORRESPONDANCE: Louise Dommergaard. E-mail: louise.dommergaard.02@regionh.dk
ANTAGET: 17. juli 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 31. august 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk