Tværsektorielt samarbejde ved behandling af patienter med type 2-diabetes

Trods store landvindinger i diabetesbehandlingen gennem de seneste årtier er antallet af patienter med diabetes vokset eksplosivt. Alene i Danmark er der sket en fordobling af prævalensen over de seneste ti år, og mere end 300.000 danskere er nu diagnosticeret med diabetes, heraf har ca. 80% type 2-diabetes [1]. Hvis denne udvikling fortsætter, forventes det, at hver tiende dansker har diabetes i 2025 [2]. Baggrunden for denne udvikling er dels en øget incidens, og dels en reduktion i dødelighed i diabetespopulationen [1]. Stadig flere patienter lever med type 2-diabetes, men har pga. sygdommen nedsat livskvalitet [3, 4] og invaliderende komplikationer [5]. Denne udvikling udfordrer i særdeleshed organiseringen af sundhedsvæsenet i Danmark – særligt hvis man i fremtiden skal kunne fastholde og udvikle behandling af høj kvalitet for patienter med type 2-diabetes i såvel den primære som den sekundære sundhedssektor. Gennem det seneste årti har Sundhedsstyrelsen lagt vægt på det tværsektorielle samarbejde om patienter med type 2-diabetes, senest med det faglige oplæg til en national handleplan (2017-2020) [6], men dette samarbejde synes ikke at være fuldt implementeret i det danske sundhedsvæsen. Med henblik på udvikling og afprøvning af fremtidige tværsektorielle samarbejdsmodeller ønsker vi med denne artikel at beskrive evidensen og visionerne for en tværsektoriel organisering af behandlingsindsatsen for patienter med type 2-diabetes. Endvidere ønsker vi at belyse de udfordringer og muligheder, der er for det tværsektorielle arbejde.

TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE I DANMARK

I 2008 udgav Sundhedsstyrelsen »Forløbsprogrammer for kronisk sygdom« [7] med det formål at opstille en generisk model for den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats på området for kroniske sygdomme. I tillæg til denne rapport blev der udarbejdet et udkast til et forløbsprogram for type 2-diabetes, og derefter blev der udarbejdet regionale udgaver heraf. I forløbsprogrammerne er der opstillet anbefalinger på baggrund af videnskabelig evidens og best practice, og herudover beskrives en mulig opgavefordeling for de involverede sundhedsaktører. Sundhedsstyrelsen er i den forbindelse blevet inspireret af the chronic care model, der er en model for organisering af sundhedsydelser udarbejdet af det amerikanske integrated managed care consortium Kaiser Permanente [7]. Opgavefordelingen mellem sektorerne er konstrueret ud fra en tankegang om, at indsatsen skal gradueres i forhold til den enkelte patients sygdomskompleksitet. Det tværsektorielle samarbejde er fortsat et centralt omdrejningspunkt i de seneste publicerede anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen [6, 8].

RISIKOSTRATIFICERING AF PATIENTER
MED TYPE 2-DIABETES

I the chronic care model anbefales det at risikostratificere patienterne og på den baggrund afgøre, i hvilke sektorer man skal varetage behandlingen og rehabiliteringen af den enkelte patient. Formålet med en sådan model er således at identificere risikopatienter og på
et objektivt grundlag anvise ansvars- og opgavedeling mellem primær- og sekundærsektoren [7]. Tankegangen er, at de mest syge patienter med diabetes (niveau 3) skal tilbydes den mest specialiserede og tværfaglige diabetesbehandling, det vil sige primært ambulant hospitalsbaseret opfølgning. De velregulerede patienter med diabetes (niveau 1) anbefales diabeteskontrol udelukkende i almen praksis, mens patienter med diabetes i niveau 2 anbefales kontrolforløb i tæt samarbejde mellem almen praksis og et hospital, eventuelt

i form af tværsektorielt samarbejde (shared care) [7]
(Figur 1).

Ved introduktionen af modellen i Danmark havde man en forestilling om, at patienterne ville fordele sig i en pyramideform med flest patienter i niveau 1, færre patienter i niveau 2 og færrest i niveau 3 [7]. Det har dog vist sig ikke at holde stik. Danske undersøgelser har vist, at 61-75% af de patienter, der har type 2-diabetes og følges i almen praksis, stratificeres til niveau 2, mens kun 18-29% stratificeres til niveau 1 [9] (Figur 2). Det har endvidere vist sig, at majoriteten af patienterne med type 2-diabetes bliver fulgt i almen praksis og ikke konsekvent bliver fulgt i henhold til anbefalingerne for deres stratificeringsniveau [11-13].

Der kan være mange mulige forklaringer på, at størstedelen af patienter med type 2-diabetes udelukkende følges i almen praksis. For det første kan det skyldes kapacitetsproblemer i sekundærsektoren. For det andet kan det skyldes et begrænset kendskab til og anvendelse af risikostratificeringsmodellen i almen praksis [14], hvilket kan medføre, at egen læge undervurderer patientens sygdomsrisiko og dermed ikke anser det som relevant at henvise til diabetesbehandling i sekundærsektoren. I tråd med en sådan undervurdering af sygdomsrisikoen fandt man i en nyere dansk undersøgelse, at selv speciallæger i et diabetesambulatorium vurderede stratificeringsniveauet hos nyhenviste patienter for lavt [15]. For det tredje kan det være et udtryk for, at den enkelte patient med diabetes ikke ønsker eller har overskud til at blive behandlet af specialisterne i den sekundære sundhedstjeneste.

Den nuværende stratificeringsmodel kan formentlig ikke stå alene, men bør kombineres med en klinisk vurdering med henblik på at identificere et »korrekt stratificeringsniveau« og dermed det optimale behandlingstilbud for den enkelte patient med diabetes. Med henblik på størst muligt ensartethed og objektivitet ved stratificeringen af patienterne kunne modellen ideelt inkorporeres i de eksisterende it-systemer, således at den sundhedsprofessionelle på baggrund af patientens data kan vejledes med et estimat for stratificeringsniveau. Det bør endvidere undersøges, om modellen burde indeholde flere relevante variable f.eks. komorbiditet, egenomsorg og psykisk sårbarhed. Endvidere mangler der evidens for effekten af den danske stratificeringsmodel som redskab til organisering af diabetesbehandlingen.

GENERALIST VERSUS SPECIALIST

Specialisten er kendetegnet ved at være ekspert på et bestemt fagområde, mens generalisten har en bred faglig viden om flere specialer. Generalisten kan være udfordret mht. at skulle holde sig opdateret på behandlingsfronten – her tænkes særligt på den nyeste farmakologiske behandling. Den farmakologiske behandling af type 2-diabetes er kompleks, polyfarmakologisk og rettet mod risikofaktorer som overvægt, hyperglykæmi, dyslipidæmi og hypertension. Ydermere er det essentielt, at behandlingen justeres efter komplicerende komorbiditet. Som det fremgår af den nationale behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) er der i gruppen af antidiabetiske præparater adskillige nyere hovedgrupper, og under hver hovedgruppe lanceres der løbende en lang række nye lægemidler [16]. Derudover er publikationen af forskningsresultater om antidiabetisk behandling også i markant vækst. Det kan således være vanskeligt for generalisten at holde sig a jour om den tiltagende kompleksitet i behandlingen af patienter med type 2-diabetes. På den anden side har almen praksis en central funktion som tovholder for den enkelte patient
i forhold til dennes sygdomsbillede, behandling og
sociale situation, som de sundhedsprofessionelle i sekundærsektoren ikke nødvendigvis har overblik over. Ofte har patienter med type 2-diabetes andre konkurrerende sygdomme som lunge- og bevægeapparatssygdomme samt reumatologiske og/eller psykiatriske sygdomme [17]. Særligt i forhold til den sårbare patient er det vigtigt, at den praktiserende læge har øje for patientens såvel sociale som psykiske velbefindende. Der er tillige en tydelig social gradient i type 2-diabetes [18], således at lavtuddannede patienter dels udvikler flere senkomplikationer, og dels lever kortere tid end højtuddannede patienter [19]. Så meget desto vigtigere er det, at disse patienter får en behandling og et rehabiliteringstilbud, der er tilpasset den enkelte patients sygdomsbillede, så udviklingen af diabetiske komplikationer kan bremses uafhængigt af socialstatus. Sårbare patienter med en vanskelig livssituation vil formentlig have gavn af såvel den praktiserende læges brede kendskab til patientens livssituation som endokrinologens specialviden om diabetesbehandling.

Generalisten og specialisten besidder således komplementerende kompetencer, og begge parter udfylder vigtige funktioner for at sikre et kvalificeret og sammenhængende behandlingsforløb for den enkelte patient med diabetes. Samarbejdet mellem de to sektorer kan udfordres af forskelligartede arbejdsbetingelser,
f.eks. mangler almen praksis et redskab til at monitorere behandlingskvaliteten efter nedlæggelsen af datafangstmodulet i 2014. Endvidere har DSAM og DES udarbejdet hver deres behandlingsvejledning for patienter med type 2-diabetes [6].

TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE

Gennem de seneste årtier er der i Europa afprøvet en række modeller for organisering af diabetesbehandlingen i såvel den primære som den sekundære sundhedstjeneste, herunder forskellige tværsektorielle shared care-modeller [20, 21]. Shared care defineres som et formaliseret samarbejde mellem praktiserende læger, hospitaler og kommuner [22]. I de fleste shared care-modeller for type 2-diabetes fungerer almen praksis som tovholder og guides af diabetesspecialister i håndteringen af behandlingen [23-26]. Shared care-modeller kan betyde bedre udnyttelse af hospitalsspecialisternes ekspertise, da flere patienter kan drage nytte af denne ekspertise, hvis de kun skal undersøges i hospitalsregi f.eks. én gang om året. Udfordringerne ved at arbejde med shared care er at holde styr på patientens besøgsrække, særligt i overgangen mellem de to sektorer. Der er risiko for informationstab ved sektorskift, idet it-systemerne i de to sektorer sjældent »taler« sammen. Der er mulighed for udveksling af information via korrespondancemoduler, men det kræver en ekstra indsats fra de sundhedsprofessionelle i såvel primær- som sekundærsektoren at få anvendt denne mulighed. For at opnå et reelt tværsektorielt samarbejde er det nødvendigt med it-systemer, der taler mere effektivt sammen på tværs af de to sektorer [17]. I det tværsektorielle samarbejde kan der tillige være risiko for, at det overordnede ansvar for patientbehandlingen udvandes mellem de forskellige sundhedsprofessionelle, hvilket i værste fald kunne føre til at klinisk beslutningstagning og behandling bliver ineffektiv.

Ifølge en tidligere publiceret Cochraneoversigt bør fremtidige shared care-studier etableres i rammerne af et forskningsmiljø med veldefinerede interventioner og med længere tids opfølgning [20]. På Gentofte Hospital er man p.t. ved at afprøve en shared care-model, hvor man samarbejder med 29 praktiserende læger i optageområdet. Styregruppen bag projektet består af endokrinologer, praktiserende læger og kliniske forskere. Der er tale om et randomiseret proof-of-concept-studie, hvor et shared care-patientforløb sammenlignes med et veletableret ambulant patientforløb i hospitalsregi over en periode på tre år. Hypotesen er, at patienter, der har type 2-diabetes i stratificeringsniveau 2 og følges i et tværsektorielt kontrolforløb, ikke har et dårligere outcome bedømt på glykeret hæmoglobin-niveau end patienter, der følges i et monosektorielt forløb i et diabetesambulatorium [27].

KONKLUSION

Der er potentiale for, at det tværsektorielle samarbejde kan forbedres, hvilket kan være til gavn for forløbet hos den enkelte patient med type 2-diabetes og sikre en mere effektiv ressourceudnyttelse. Det kræver dog øget mulighed for kommunikation på tværs af sektorerne og velvilje fra såvel patienternes som de sundhedsprofessionelles side. Der kræves fortsat mere forskning i afprøvning af tværsektorielle samarbejdsmodeller, så man i fremtiden kan sikre en hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne for det stadigt stigende antal patienter med diabetes.

Korrespondance: Tina Vilsbøll. E-mail: tina.vilsboell@regionh.dk

Antaget: 17. august 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. januar 2018

Interessekonflikter: