Tvangsindlæggelse

I bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (»psykiatriloven«) § 5, udstikkes de juridiske rammer for tvangsindlæggelse [1]. En patient, der modsætter sig indlæggelse på en psykiatrisk afdeling, kan indlægges mod sin vilje, hvis følgende forudsætninger er opfyldt: Patienten er sindssyg (psykotisk) eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling fordi: 1) Udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet (»helbredsindikation« (»gule papirer«)), eller 2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre (»fareindikation« (»røde papirer«)).

Såfremt en sindssyg person ikke selv søger behandling, skal pågældendes nærmeste tilkalde en læge. Hvis de eller andre ikke tilkalder en læge, skal politiet gøre dette [2]. Tvangsindlæggelse gennemføres på grundlag af en lægeerklæring, som er baseret på lægens egen undersøgelse af patienten. Tvangsindlæggelsen må ikke finde sted på en afdeling, hvor lægen selv er ansat, og lægen må ikke være inhabil [1, 3].

Forberedelse af patienten

Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken til indlæggelse. Patienten skal have en efter forholdene passende betænkningstid, og lægen skal, inden frihedsberøvelsen iværksættes, informere patienten om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål [1, 4]. Informationen skal ifølge loven være såvel mundtlig som skriftlig. Det kan dog ofte i praksis være vanskeligt at informere skriftligt.

Psykosebegrebet

Som det fremgår af ovenstående, er en forståelse af psykosebegrebet af helt afgørende betydning for at gennemføre en korrekt tvangsindlæggelse. Der eksisterer ikke en klar og entydig definition på, hvornår en patient må opfattes som psykotisk. Det essentielle i psykosebegrebet er en ændring eller forvrængning af personens virkelighedsoplevelse, altså et realitetstab [5]. De klarest identificerbare psykotiske symptomer er hallucinationer (sanseindtryk uden sansepåvirkning) og vrangforestillinger (ukorrekte, ukorrigerbare, private forestillinger, der for eksempel kan have karakter af forfølgelsesvrangforestillinger, storhedsvrangforestillinger, somatiske vrangforestillinger eller selvforringende vrangforestillinger). Andre psykotiske symptomer kan f.eks. være svære forskydninger i stemningsleje, udtalte formelle tankeforstyrrelser, bizar adfærd og grov selvforsømmelse. Det kan være vanskeligt at beskrive psykotiske symptomer, hvis disse ikke er meget åbenlyse og for eksempel omfatter hallucinationer eller vrangforestillinger. Det er derfor nødvendigt at vurdere patienten meget grundigt. I vurderingen må ofte medtages anamnestiske oplysninger om psykotisk adfærd og patientens reaktion ved konfrontation med disse oplysninger. Dissimulering i forbindelse med lægeundersøgelsen kan forekomme, og anamnestiske oplysninger om psykotisk adfærd kombineret med en garderet og mistroisk holdning eller en fuldstændig afvisning af kontakt har stor betydning for den samlede vurdering af, om patienten er psykotisk. Psykotiske tilstande forekommer hyppigst ved skizofreni, skizofreniforme lidelser og affektiv sygdom.

Tilstande, der kan sidestilles med psykose, er f.eks. voldsom affekt eller stærk påvirkning af alkohol eller andre psykoaktive stoffer. Visse typer af adfærd kan både ses ved psykotiske tilstande eller ved tilstande, der kan sidestillet hermed. F.eks. kan selvmordsadfærd opserveres ved en depressiv tilstand med psykotiske symptomer eller ses som led i en svær affektspændt tilstand, der kan sidestillet med psykose.

Procedure

Ved tvangsindlæggelse på fareindikation (»røde papirer«) skal den lægelige vurdering være gennemført inden for de seneste 24 timer før indlæggelsen. Ved tvangsindlæggelse på helbredsindikation (»gule papirer«) skal lægens undersøgelse være foretaget inden for de seneste syv dage forud for indlæggelsen.

»Røde papirer«

»Røde papirer" udfærdiges oftest i situationer, hvor politiet er tilkaldt f.eks. i forbindelse med husspektakler, trusler om vold eller selvmord. Den indlæggende læge vil derfor hyppigt være en vagtlæge, en psykiatrisk udrykningslæge eller en vagthavende fra en anden afdeling, der tilkaldes til psykiatrisk skadestue. Lægen foretager gennem en samtale med patienten en undersøgelse af dennes psykiske tilstand. Såfremt psykiatrilovens § 5, stk. 2 vurderes at være opfyldt, søges patienten motiveret for frivillig indlæggelse. Er dette ikke muligt, informeres den pågældende om, at lægen vil udfærdige en erklæring (»røde papirer«) med henblik på tvangsindlæggelse. Politiet tilkaldes, hvis de ikke allerede er til stede. Politiet kontakter den vagthavende politifuldmægtig, der skal godkende papirerne, inden patienten kan indlægges. En overlæge skal ligeledes godkende indlæggelsen, evt. efterfølgende, hvis indlæggelsen foregår i vagten. Det er herefter politiets opgave at ledsage patienten til den afdeling, hvor vedkommende skal indlægges. Den indlæggende læge skal blive hos patienten til vedkommende forlader undersøgelsesstedet sammen med politiet.

»Gule papirer«

»Gule papirer« udfærdiges ofte af patientens alment praktiserende læge. Vurderer lægen, at psykiatrilovens § 5, stk. 1 er opfyldt, søges patienten motiveret for frivillig indlæggelse. Er dette ikke muligt, informeres den pågældende om, at lægen vil udfærdige en erklæring (»gule papirer«) med henblik på tvangsindlæggelse.

Lægeerklæringen sendes/afleveres til politiet, der efter politimyndighedens godkendelse videresender erklæringen til en psykiatrisk afdeling med anmodning om, at patienten modtages. Overlægen på den pågældende psykiatriske afdeling skal godkende tvangsindlæggelsespapirerne, før patienten kan modtages. I overlægens fravær kan afgørelsen træffes af en anden læge på den psykiatriske afdeling [2]. Det er herefter politiets opgave at afhente patienten og transportere vedkommende til den modtagende afdeling. »Gule papirer« kan effektueres umiddelbart, hvis patienten f.eks. befinder sig på en psykiatrisk skadestue. Den indlæggende læge skal så vidt muligt være til stede, når patienten afhentes af politiet [2]. Politiet underretter lægen om tidspunktet for gennemførelse af tvangsindlæggelsen.

Lægeerklæring

Det er vigtigt, at lægeerklæringen er skrevet med omhu og kan forstås af personer uden lægefaglig baggrund. Fagudtryk bør derfor undgås eller kun fremgå i parentes, f.eks. »patienten er åbenlyst sindssyg (psykotisk)«. Det bør detaljeret fremgå, hvilke psykotiske symptomer - eller symptomer på en tilstand, der ganske må ligest illes hermed - patienten frembyder, f.eks. »patienten hører stemmer (hallucinationer) og føler sig efterstræbt på livet af efterretningsvæsnet (persekutoriske vrangforestillinger)«. Det er desuden hensigtsmæssigt at lade erklæringen udmunde i en konklusion, der omfatter lovens ord (»patienten findes således sindssyg, og det vil være uforsvarligt ikke at tvangsindlægge vedkommende da: 1) udsigten til helbredelse eller bedring i så fald forringes, eller 2) vedkommende er til nærliggende og væsentlig fare for sig selv/andre«). Af hensyn til de gældende tidsfrister skal lægen notere data og tidspunkt for afslutningen af undersøgelsen.

Blanketter til lægeerklæringen findes i en fortrykt standardudgave (»røde« og »gule« papirer).

Tvangsindlæggelse på en psykiatrisk afdeling af en patient indlagt på somatisk afdeling (»dobbeltindlæggelse«)

Tvangsindlæggelse af patienter, der allerede er indlagt på en somatisk afdeling (»dobbeltindlæggelse«), kan til tider blive nødvendig. En patient, der opfylder kriterierne for frihedsberøvelse, og som modsætter sig behandling af legemlig lidelse, kan ifølge psykiatrilovens § 13 tvangsbehandles for den somatiske lidelse, hvis lidelsen udsætter patientens liv eller helbred for væsentlig fare. Oftest vil det dreje sig om patienter, som har et akut organisk psykosyndrom uden forudgående psykiatrisk sygdom, men der kan også være tale om psykiatriske patienter med kendte psykotiske symptomer. Da patienten indledningsvis ikke er indlagt på en psykiatrisk afdeling, skal der, før somatisk tvangsbehandling iværksættes, udfærdiges erklæring om tvangsindlæggelse. Denne udfærdiges af en overlæge i somatisk regi og godkendes af en overlæge på psykiatrisk afdeling. Politiet skal ikke godkende indlæggelsen eller yde bistand. Formelt tvangsindlægges patienten på den psykiatriske afdeling og udstationeres på den somatiske afdeling, hvor den påtænkte behandling skal finde sted. I praksis forbliver patienten på den somatiske afdeling, hvor vedkommende er indlagt, og hvor behandlingen skal foregå.

Korrespondance: Jeanett Bauer, Psykiatrisk Center, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: jeanett.bauer@mail.dk

Antaget: 25. marts 2008 Interessekonflikter: Ingen

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Psykiatrisk Selskab