Tvangskontrol og effekten på det psykiske helbred hos kvindelige ofre

Partnervold er en velkendt social problemstilling, der på verdensplan påvirker den globale sundhed med både fysiske og psykiske konsekvenser [1]. Traditionelt set blev partnervold defineret som fysisk vold mellem gifte par, men begrebet er gennem tiden blevet modificeret og udvidet. I dag er partnervold ikke kun begrænset til fysisk eller seksuel vold, men indbefatter også psykisk vold udøvet af en nuværende eller tidligere intim partner. Hertil kommer også andre former for overgreb som f.eks. digital chikane og økonomisk kontrol, der spiller en rolle i nutidens forståelse af partnervold [1-3].

Det element af partnervold, som har med kontrol at gøre, er af flere forskere blevet belyst og benævnt med et separat begreb, der internationalt kendes som »coercive control« og på dansk benævnes som tvangskontrol [4, 5]. Fænomenet har man længe kendt til som et underliggende element i andre former for partnervold – fysisk, seksuel og psykisk partnervold – og er beskrevet som en del af volden i nære relationer siden 1980’erne, hvor det blev beskrevet første gang [6]. Litteraturen har gennem tiden beskrevet tvangskontrol på forskellige måder, og det er efterhånden de samme karakteristika, der går igen, selvom der endnu ikke findes international enighed om en konkret definition af begrebet. Tvangskontrol er blevet beskrevet som et mønster af ikkefysiske taktikker, der bruges til at opnå og opretholde kontrol og magt over en partner. De kontrollerende taktikker inden for tvangskontrol er vedvarende, og de kan inkludere intimidering, manipulation og regulering af opførsel [5] (Tabel 1).

I 2013 beskrev WHO tvangskontrol som et underliggende psykologisk element i parforhold med fysisk vold [7]. Først i 2021 er tvangskontrol blevet nævnt som et selvstændigt fænomen i WHO’s rapport om vold mod kvinder [1]. Grundet manglende enighed om definition og målbarhed af voldsfænomener inden for det psykologiske spektrum har der i disse rapporter været manglende fokus på tvangskontrol som selvstændigt fænomen. I Danmark findes ingen specifikke undersøgelser for tvangskontrol, men i VIVEs rapport om psykisk partnervold fra 2018 fremgår det, at 3,9% af kvinder i alderen 16-64 år har oplevet psykisk vold fra en partner eller ekspartner det seneste år [8]. Selvom man i Danmark ikke har undersøgt specifik forekomst af tvangskontrol, har man i en rapport fra EU’s 28 medlemslande fundet, at 35% af kvinder i et nuværende eller tidligere parforhold har været udsat for kontrollerende adfærd fra deres partner [9].

Derudover peger studier på, at både mænd og kvinder rapporterer om at opleve psykisk vold langt hyppigere end fysisk vold [8, 10], og andre studier antyder, at psykisk vold har mindst lige så alvorlige konsekvenser i forhold til det psykiske helbred, idet psykisk vold i højere grad er associeret med symptomer på angst, depression og PTSD sammenlignet med fysisk vold [11, 12]. I et dansk studie fra 2021 konkluderes det ligeledes, at psykisk vold er den største risikofaktor for udfald i det psykiske helbred sammenlignet med fysisk og seksuel vold [13].

Med den større viden om og opmærksomhed på undergrupper af partnervold er det vedkommende at kigge på de forskellige elementers helbredskonsekvenser. Forskere har argumenteret, at flere forskellige typer af partnervold oftere forekommer samtidig, og for at vurdere den kumulative effekt er der behov for kendskab til de enkelte typers karakteristika og konsekvenser [14].

Eftersom tvangskontrol fortsat er et ret nyt begreb, er viden om tvangskontrol som selvstændigt fænomen og dets effekt på ofrene generelt begrænset. Vi har derfor i denne artikel ønsket at undersøge, hvad man aktuelt ved om de psykiske effekter af tvangskontrol. Artiklen vil forsøge at give et indblik i den videnskabelige litteratur om sammenhængen mellem tvangskontrol i et parforhold og de psykiske konsekvenser blandt kvindelige ofre.

SAMMENHÆNG MELLEM TVANGSKONTROL OG PSYKISK HELBRED

I denne artikel tages der udgangspunkt i ti videnskabelige studier. Se Tabel 2 for en oversigt over den inkluderede litteratur [15-24] til at beskrive sammenhængen mellem tvangskontrol og psykisk helbred blandt kvinder. Artiklerne blev identificeret ved en litteratursøgning og -gennemgang med fokus på, at tvangskontrol blev omtalt og behandlet som et selvstændigt fænomen i analyserne og sammenholdt med forskellige psykiske symptomer. På grund af den sparsomme litteratur om emnet er der ikke blevet ekskluderet artikler på baggrund af nationalitet, socioøkonomisk status og psykisk sårbarhed. Den inddragede litteratur omfatter syv retrospektive kohortestudier og tre tværsnitsstudier. Samlet set er populationen på tværs af studierne en heterogen og multikulturel gruppe bestående af 29.530 kvinder på 15-70 år.

Med interview eller spørgeskema er kvinderne i de inkluderede studier blevet spurgt ind til forskellige typer af tvangskontrol, f.eks. at skulle redegøre for, præcist hvor de befandt sig i løbet af dagen, eller påtvungen isolation fra venner og familie. Derudover forsøgte flere af studierne at gradere tvangskontrol ud fra, hvor mange taktikker der anvendes, eller hvor ofte de er blevet brugt. Ingen af de ti studier brugte ens metode til dataindsamling.

Endelig blev kvinderne vurderet på forskellige psykiske parametre ved spørgeskemaer i overensstemmelse med diagnostiske kriterier for DSM-IV eller ICD-10.

Af de ti inkluderede artikler viste syv af dem signifikant sammenhæng mellem tvangskontrol og symptomer på lavere psykisk helbred i de endelige statistiske analyser, hvor der blev kontrolleret for forskellige sociodemografiske faktorer. Derudover blev der i otte ud af ti studier samtidig også justeret for anden form for partnervold som konfounder [15, 18-24].

Af de inkluderede studier var der to, som undersøgte sammenhængen med generelt psykisk helbred, seks studier, der undersøgte i forhold til depressive symptomer, hvoraf tre af dem også undersøgte tilstedeværelsen af suicidale tanker. Endelig var der to studier, som undersøgte for symptomer på angst, og fem studier, som undersøgte tilstedeværelsen af PTSD-symptomer.

Hayes & Kopp beskrev en signifikant sammenhæng mellem tvangskontrol og et lavere psykisk helbred generelt. Studiets analyser viste, at kvinder udsat for tvangskontrol inden for det seneste år signifikant hyppigere ville rapportere om et lavere mentalt helbred sammenlignet med kvinder, der ikke havde oplevet tvangskontrol.

I fire af studierne [15, 19, 22, 24] fandt man en signifikant sammenhæng med depressive symptomer. Her fandt Kanougiya et al, at kvinder udsat for tvangskontrol havde dobbelt så stor risiko for at opleve depressive symptomer som kvinder, der levede i parforhold uden tvangskontrol. Dertil fandt de også, at jo flere indikatorer for tvangskontrol, f.eks. forhindret i at søge job, overvågning af aktivitet eller ekskluderet fra familieforetagender, der var til stede, des større var denne risiko.

Derudover fandt Kanougiya et al også en næsten dobbelt så stor risiko for at opleve selvmordstanker ved udsættelse for tvangskontrol i parforholdet, og en signifikant sammenhæng mellem tvangskontrol og selvmordstanker fandt man også hos Rurangirwa et al.

Disse to nævnte studier [15, 19] beskrev også en signifikant sammenhæng mellem tvangskontrol og angstsymptomer. Her fandt Kanougiya et al, at angstsymptomer forekom mere end dobbelt så ofte hos de kvinder, der havde været udsat for tvangskontrol, og Rurangirwa et al fandt ligeledes en signifikant højere forekomst af angstsymptomer i parforhold med tvangskontrol sammenlignet med parforhold uden tilstedeværelsen af partnervold.

Endelig fandt vi fire studier [16, 19, 22, 24], som viste sammenhæng med symptomer på PTSD. Levine & Fritz beskrev her, hvordan tvangskontrol var den eneste prædiktor i deres analyser for PTSD-symptomer i deres populationsgruppe.

Hos de tre studier, hvor analyserne ikke resulterede i en signifikant association, fandt man alligevel, at sammenhængen mellem tvangskontrol og lavere psykisk helbred var tenderende til at være signifikant [20, 21], eller man fandt tvangskontrol som en vigtig effektmodifikator [17], som kunne spille en rolle i forhold til det psykiske helbred.

DISKUSSION

På baggrund af studiernes metode i vurdering af kvindernes psykiske helbred må det formodes, at studierne tilstrækkeligt har afdækket tilstedeværelse af symptomer på en psykiatrisk lidelse, men at de ikke kan afgøre, om der er en specifik diagnose til stede hos den enkelte. Derfor må det være rimeligt foreløbigt at samle resultaterne fra de inkluderede studier under et paraplybegreb som »generelt psykisk helbred«, idet der ikke er tale om specifikke psykiatriske diagnoser, men symptomer på blandede lidelser i tråd med DSM-IV og ICD-10.

Herved har syv af de ti studier altså bidraget til formodningen om, at kontrollerende adfærd i et parforhold har negativ indflydelse på ofrenes psykiske helbred.

Foruden associationen til psykisk helbred har man i tre af de inkluderede artikler også fundet indikation på, at der er en sammenhæng mellem tilstedeværelsen af tvangskontrol og andre former for partnervold [14, 18, 21]. Denne sammenhæng har man også fundet i andre studier, hvor man fandt tvangskontrol som en risikofaktor for tilstedeværelse af især fysiske og seksuelle overgreb i parforholdet [25-27]. De forskellige former for partnervold kan være overlappende eller afhængige af hinanden, idet bl.a. tvangskontrol kan eskalere til fysiske overgreb for at opretholde troværdig kontrol i sine trusler. Dette vanskeliggør at afgøre kausalitet mellem voldsform og de konsekvenser, som ofrene oplever. Derudover er det besværligt at adskille tvangskontrol fra især anden form for psykisk vold, da der endnu ikke findes klarhed om definition eller et ensrettet måleredskab til formålet, hvilket vanskeliggør afdækningen af tvangskontrol og derved også de separate konsekvenser heraf.

Mulige overlap inden for spekteret af partnervold og samtidig forekomst af forskellige typer af vold kan også forklare lignende helbredskonsekvenser for hvert element. Derfor vil det fremover være relevant at diskutere, hvorvidt det er meningsfuldt at adskille tvangskontrol fra anden vold, når man undersøger de psykiske konsekvenser af partnervold, eller om det blot bør være et opmærksomhedspunkt for vurdering og screening af partnervold generelt og herved indgå i vurderingen af de samlede konsekvenser af partnervold. Om tvangskontrol studeres separat eller som en undergruppe af en anden form for partnervold, er det relevant at være opmærksom på dette fænomen, da tvangskontrol ofte kan gå ubemærket hen og foregå i et sådant omfang, at det påvirker et individs psykiske tilstand, som resultaterne præsenteret i denne artikel antyder. En sådan påvirkning af psykisk helbred må også formodes at kunne påvirke forløbet i en eventuelt allerede eksisterende psykisk lidelse hos den enkelte, hvorfor opmærksomhed mod dette fænomen er væsentligt i det kliniske virke.

KONKLUSION

Med udgangspunkt i resultater fra de ti gennemgåede studier er det sandsynligt, at tilstedeværelsen af tvangskontrol i et parforhold kan have en negativ indflydelse på det psykiske helbred hos kvindelige ofre. Der er hos disse kvinder større risiko for at udvikle symptomer på depression, angst, PTSD samt større risiko for at opleve selvmordstanker sammenlignet med kvinder, der ikke er udsat for tvangskontrol af deres intime partner.

Tvangskontrol er et underkendt problem i Danmark, og derfor er denne artikel skrevet med ønske om at bidrage til forståelsen af partnervold og sætte fokus på tvangskontrol som en del af dette spektrum, der kan have psykiske følger for ofrene og derved kræve behandling. Det er med håb om at rette større opmærksomhed mod dette fænomen såvel i psykiatrien som i resten af samfundet, da et større kendskab til tvangskontrol og konsekvenserne heraf forhåbentlig kan bidrage til, at risikoen for at negligere fænomenet og eventuelle psykiske men mindskes.