Tyndtarmsileus forårsaget af guldtand

68-årig mand blev indlagt med symptomer på ileus. Computertomografi viste mekanisk tyndtarmsileus med et fremmedlegeme. Ved laparatomi fandtes tarmen at være dilateret og nekrotisk og endvidere fandtes et bezoar, som indeholdt en guldtand. Guldtand som årsag til tyndtarmsobstruktion er ikke tidligere beskrevet i litteraturen.

Et bezoar (BZ) er et fremmedlegeme i ventriklen og/eller tarmen, der består af ufordøjet organiseret materiale [1, 2]. BZ inddeles i dels phytobezoar, der består af ufordøjede plantedele såsom tørret frugt, fibre og frugtsten dels trichobezoar, der består af hår. Sidstnævnte ses især hos børn, unge, retarderede og patienter med psykiatriske lidelser (trichotillomani). Andre rapporterede BZ-typer er bomuld-, mælk-, toiletpapir-, medicin-, fødebolle-, tjære- og sandbezoarer [3].

Afhængigt af placeringen i gastrointestinalkanalen kan klinikken variere fra gastritis og ileus til ulceration og perforation. Den hyppigste placering er ventrikel. Isoleret BZ i tyndtarmen er sjældent. Behandlingen er fjernelse af BZ'et enten ved kirurgi, endoskopi eller lavage [2].

Vi præsenterer her en sygehistorie, hvor en patient indlægges med mekanisk tyndtarmsileus forårsaget af guldtand, der er slugt ca. 7 år tilbage.

Sygehistorie

En 68-årig mand blev indlagt akut med pludseligt indsættende, konstante abdominale smerter med turevis forværring, som strakte sig fra epigastriet ned til det periumbilikale område. Patienten oplyste, at han igennem flere år ugentligt var plaget af turevise smerter samt oppustethed, der oftest var ledsaget af 2-3 alimentære opkastninger, og at han typisk oplevede bedring af smerterne ved lejeskift.

En computertomografisk oversigt over abdomen viste et fremmedlegeme i tyndtarmen med mekanisk tyndtarmsileus oralt herfor (Figur 1A ). Grundet kraftige artefarkter fra fremmedlegemet blev det tolket som metal. De øvrige organer var normale, og der sås ingen sten i galdegangene. Ved laparatomi fandtes tyndtarmen dilateret oralt for en striktur cirka 200 cm fra Treitz' ligament. Cirka 10 cm tyndtarm fandtes her udtalt dilateret, tyndvægget og nekrotisk sortfarvet. Patienten fik foretaget akut tyndtarmsresektion med temporær ileostomi. Ved opklipning af resektatet blev der fundet et hårdt brunligt/grønt BZ, der målte cirka 3 × 3 × 3 cm (Figur 1B og Figur 1C ). Resektatet var eroderet, og ved den patologiske undersøgelse blev der fundet strikturering i begge ender af resektatet samt ulceration af mucosa og iskæmisk nekrose som følge af en indkiling af et bezoar. Ved efterfølgende oprensning/knusning af BZ viste det sig at indeholde en guldtand (Figur 1D ). Patienten kunne efterfølgende erindre at have slugt denne ca. syv år tilbage. Patienten blev udskrevet fire dage efter laparatomien. Ileostomien er planlagt tilbagelagt om cirka tre måneder.

Diskussion

Ordet BZ stammer fra arabisk badzehr eller det persiske padzahr og betyder modgift. Indtil det 18. århundrede mente man, at BZ'er havde magiske kræfter og BZ'er fra dyr blev anvendt til behandling af eksempelvis svimmelhed, slangebid og depressioner [1]. BZ dannes primært på baggrund af indtagelse af ufordøjelige bestanddele. Ændret motillitet i mave-tarm-kanalen som følge af tidligere kirurgi, dårlig tandstatus/tyggefunktion samt psykiatriske lidelser (trikotillomani) er kendte risikofaktorer [3]. De hyppigste symptomer på BZ er mavesmerter, oppustethed, kvalme, synkebesvær, madlede, feber og opkastninger [2, 4]. Ved BZ i tyndtarmen er den hyppigste manifestation mekanisk tyndtarmsileus. Oversigt over abdomen, tyndtarmspassage, gastroskopi, ultralydsskanning og computertomografi anvendes i diagnostikken af BZ. Behandlingen er primært kirurgi i form af enten entero-/gastrotomi eller ventrikel-/tyndtarmsresektion. Uanset hvilken kirurgisk procedure, der vælges, er det af betydning at gennemgå tarmen for synkrone BZ'er. Alternativerne til kirurgi er endoskopi og lavage med enten opløsningsmidler eller saltvand.

Patienten i denne kasuistik havde et atypisk BZ. En guldtand, der i cirka 7 år havde ligget i gastrointestinalkanalen og derfor havde dannet et organiseret BZ. Hvor længe fremmedlegemet var placeret i ventriklen er uvist, men guldtanden/bezoaret blev opfanget på et snævert sted i tyndtarmen. Årsagen til forsnævringen er ukendt. Tyndtarmsresektatet blev fundet med erosion og iskæmisk nekrose, der var forårsaget af BZ. Således bør man ved mistanke om et slugt metallisk fremmedlegeme sikre sig, at dette passerer mave-tarm-kanalen; ellers må relevant billeddiagnostik gennemføres, og fremmedlegemet fjernes. Guldtands-bezoarer er ikke tidligere beskrevet i litteraturen, hvorfor der med denne kasuistik tilføjes endnu et fremmedlegeme til listen af BZ'er i gastrointestinalkanalen.

Troels Munk Jensen, Gentofte Hospital, Kirurgisk Gastroentero-logisk Afdeling D, DK-2900 Hellerup. E-mail: trmuje01@geh.regionh.dk.

Interessekonflikter: Ingen

Antaget: 20. oktober 2007

Taksigelse: Særlig tak til læge Ismail Gögenur fra Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Gentofte Hospital, for kritisk gennemlæsning af manuskriptet og læge Dorte Linnemann fra Patologisk Afdeling, Gentofte Hospital, for billedmaterialet.