Tyndtarmsperforation som følge af mikrokirurgisk operation for lumbal diskusprolaps

Intraabdominale læsioner efter mikrokirurgisk operation for diskusprolaps er en sjælden, men potentielt livstruende komplikation. Vi rapporterer en sygehistorie med en 47-årig mand, der udviklede abdominalia efter mikrokirurgisk laminektomi. En abdominal computertomografi viste fri luft intraperitonealt. Ved laparotomi fandt man perforation af ileum, og der blev foretaget resektion og primær anastomose. Der er indikation for akut computertomografi af abdomen hos alle patienter, som udvikler abdominalia efter laminektomi med henblik på diagnosticering af intraabdominal læsion.

Mikrokirurgisk diskektomi er i dag en veletableret metode til behandling af diskusprolaps. Operationen udføres via lumbal adgang og er associeret med ringe risiko for morbiditet og mortalitet. I et tidligere studie, der var baseret på 30.000 operationer fandt man en incidens for perforation til abdomen på mindre end 0,02% [1]. Selvom intraabdominale læsioner således er sjældne, er det en vigtig komplikation at være opmærksom på for både rygkirurger, abdominalkirurger og læger i den primære sektor, da det drejer sig om en potentielt livstruende tilstand for patienten. Vi rapporterer her en sygehistorie med læsion af tyndtarmen efter mikrokirurgisk fjernelse af en lumbal diskusprolaps og kommer med forslag til den kliniske håndtering af denne problemstilling.

Sygehistorie

En 47-årig mand fik foretaget mikrokirurgisk partiel hemilaminektomi for en diskusprolaps mellem L5 og S1 på venstre side. Der blev ikke observeret peroperative komplikationer. I timerne efter operationen blev patienten akut påvirket med abdominale smerter og hypotension. Der blev foretaget en computertomografi af abdomen, der viste fri luft og væske intraabdominalt. Ved laparotomi fandtes en liter blod og koagler intraperitonealt samt to fuldvægslæsioner af tyndtarmen med blødning fra det tilstødende tyndtarmskrøs (Figur 1). I retroperitoneum var der en perforation i umiddelbar nærhed af arteria og vena iliaca samt ureter på højre side. Det læderede tarmsegment blev reseceret og primært anastomoseret. Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten kunne efter fire dages indlæggelse udskrives i velbefindende.

Diskussion

Abdominale symptomer efter posterior mikrokirurgisk operation for lumbal diskusprolaps bør umiddelbart føre til supplerende undersøgelser med henblik på diagnosticering af retroperitoneale eller intraperitoneale komplikationer. Perforation til peritonealhulen er generelt en sjælden komplikation, der oftest er relateret til indgreb på L5/S1-niveau [1, 2]. Den hyppigste abdominale skade er læsion af tyndtarmen, men der er også beskrevet skader på rectum, blæren og pancreas [1-3]. Incidensen er angivet til mindre end 0,02% [1]. Relevant behandling skal iværksættes hurtigst muligt, da det er påvist, at dødeligheden i forbindelse med perforation af enten kar eller tarm stiger, jo længere tid der går inden patienten opereres [1, 3]. I de tilfælde hvor intrabadominale læsioner ikke er blevet diagnosticeret inden for få døgn, er der rapporteret om langstrakte forløb med infektiøse komplikationer [4]. Ved skader på retroperitoneale kar ses tilsvarende langstrakte forløb med dannelse af pseudoaneurismer eller arteriovenøse fistler, men også korte fatale forløb med ukontrolleret blødning [1]. Som led i forebyggelsen af intraabdominale skader er det tidligere foreslået at injicere steril væske i det intervertebrale rum efter fjernelse af prolapsen til kontrol for eventuel perforation, idet den mængde væske, der injiceres, og den mængde, der retraheres, i så fald ikke vil stemme overens. Markering af instrumenterne med henblik på at undgå at gå for dybt benyttes også af nogle kirurger [2]. Nyere mikroendoskopiske teknikker giver bedre indblik til operationsfeltet, men der er også beskrevet perforation til retroperitoneum ved anvendelse af disse teknikker [5]. Idet fjernelse af diskusprolapser ved mikrokirurgisk teknik i dag oftest finder sted i et accelereret regi, er det vigtigt, at det involverede sundhedspersonale i både primær og sekundærsektoren er opmærksomme på muligheden for alvorlige intraabdominale komplikationer. Hvis patienten udvikler abdominalsmerter postoperativt, skal der udføres akut computertomografi af abdomen med intravenøs kontrast, som har en høj diagnostisk sensitivitet for fri intraperitoneal luft og væske samt retroperitonealt hæmatom. Terapien vil afhænge af fundet, men findes patienten diffus peritoneal, må der foretages akut laparotomi. Hvis tarmperforation diagnosticeres tidligt i forløbet, kan der oftest foretages primær suturering af læsionen. Ved forsinket diagnostik og ledsagende svær intraperitoneal forurening kan det være nødvendigt at anlægge midlertidig stomi.

Søren Salomon, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense. E-mail: salomon@dadlnet.dk

Antaget: 31. oktober 2007

Interessekonflikter: Ingen