Type 2-diabetes i Danmark

Type 2-diabetes mellitus (T2DM) er en sygdom i vækst, idet prævalensen stiger med 5% pr. år. Vi kan således forvente, at der vil være tæt på en halv million patienter med diabetes i Danmark omkring 2020 [1], hvilket medfører store udfordringer for behandlingssystemet, landets økonomi og ikke mindst for den enkelte patient med T2DM, som vil være yngre ved debut og derfor skal leve længe med sygdommen - nogle måske i 40-50 år.

Vi har i dag ingen kur mod T2DM, men må satse på forebyggelse, behandling og bedre organisering af »kontrollerne«. Vores visioner i denne artikel vil derfor koncentrere sig om disse tre områder.

For at kunne beskrive visionen for fremtiden må vi først beskrive status. Hvordan ser det ud i dag på de tre områder, hvor langt er vi fra målet, og hvordan virker de tiltag, der er igangsat?

STATUS PÅ DIABETESOMSORGEN FOR PATIENTER MED TYPE 2-DIABETES MELLITUS I 2012
Forebyggelse

I betragtning af at prævalensen stiger med 5% pr. år, må vi konkludere, at forebyggelsen ikke fungerer [1]. Dog skal det understreges, at den stigende prævalens især skyldes et fald i mortaliteten - hvilket er glædeligt - men i de senere år er der også sket en stigning i incidensen, som nu ligger på omkring 25.000 nye patienter med T2DM pr. år [1, 2]. Derudover ses T2DM nu også hos børn i Danmark.

Årsagen til den stigende incidens synes at være nedsat fysisk aktivitet, fedme og den vestlige livsstil - således er forbruget af sodavand hos børn et godt pejlemærke for udviklingen af T2DM [3].

I Danmark er vi enige om ikke at udføre en systematisk screening for T2DM, idet vi ikke ønsker at stigmatisere personer, der ikke er syge. Det nyligt afsluttede danske studie Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION) bekræfter da også, at det er sparsomt, hvad man i hvert fald i den første tid efter diabetesdebut kan opnå ved intensiv behandling af patienter med diabetes, der er blevet diagnosticeret ved systematisk screening [4].

Vi er derimod enige om at følge en opportunistisk screening, hvor personer med risikofaktorer som fedme, hypertension, tidligere gestationel diabetes, diabetes i familien og alvorlig hjerte-kar-sygdom undersøges for diabetes [5], hvilket Sundhedsstyrelsen også anbefaler. Der er dog ikke tale om en systematisk gennemførelse af dette princip, og derfor må vi konkludere, at screeningen ikke er effektiv. Vi ved fra undersøgelser, at der er mange - mere end 100.000 danskere - der har uerkendt T2DM [6]. Primær forebyggelse er heller ikke systematiseret. Opgaven ligger hos kommunerne, som gennem sundhedscentre og oplysning prøver at stimulere til øget motion og sænkning af vægten. Der er ingen målinger af indsatsen, men den synes endnu at være ineffektiv, da incidensen stadig stiger.

Behandling

Status på behandlingen af T2DM i Danmark ses bedst ud fra data fra det nationale indikatorprojekt (NIP) og Det Nationale Diabetesregister [7, 8]. De seneste tal viser, at gennemsnitsværdien for glykeret hæmoglobin (HbA 1c ) for alle registrerede ligger på omkring 7,6%, hvilket betyder, at 50% af de registrerede ligger over denne værdi. Målet i idealsituationen i Danmark er sat til mindre end 7,0%. Et blodtryk på 131/80 mmHg ligger tæt på målet i idealsituationen, men igen ligger 50% af de registrerede over denne værdi. Værdien for totalkolesterol er målt til at ligge på gennemsnitligt 4,2 mmol/l, hvilket er under målet i idealsituationen. Her nævnes imidlertid målene for idealsituationen, dvs. for den typiske patient, som er motiveret og ikke har kontraindikationer for nærnormalisering af værdierne. Konklusionen er, at mange patienter med T2DM ligger over de ideale mål. Dødeligheden er imidlertid faldet med omkring 20% over de seneste ti år. Overdødeligheden for patienter med diabetes mellitus (man skelner ikke mellem de forskellige typer) er i dag »kun« 59% [8]. Ligeledes er risikoen for blindhed, nyresvigt, myokardieinfarkt og amputationer også faldet signifikant i de senere år [8]. Vi må således konkludere, at prognosen for patienter med T2DM er forbedret markant, men den er stadig alvorlig, og visionen må være at undgå oversygelighed og overdødelighed.

Diabeteskontrol - diabetesomsorg

I dag følges langt de fleste patienter (> 90%) med T2DM i almen praksis, men i regionerne foreligger der patientforløbsprogrammer, som opfordrer til højere grad af shared care og initial henvisning til diabetesambulatorium for nydiagnosticerede patienter med henblik på klassifikation og påbegyndelse af undervisning og behandling [9]. Sundhedsstyrelsen har i overensstemmelse hermed udarbejdet en stratificeringsmodel, som anbefaler, at patienter, der er i god kontrol, følges i almen praksis, mens patienter, der har alvorlige komplikationer og/eller store problemer med blodglukose/blodtryk, følges på diabetesambulatorierne [10]. Midtimellem findes en gruppe, som anbefales fulgt efter shared care -modellen. Ingen af disse systemer fungerer efter hensigten, og der er behov for opstramning. Et andet stort problem er, at patienter med T2DM oftere har komorbiditet og følges af flere specialister ud over egen læge og derfor får meget medicin. En koordinering af dette - specielt på det farmakologiske område - er meget påtrængende. Vi skal helt sikkert forsøge at forebygge T2D. Epidemien må bremses!

Ved vi, hvad vi skal/kan gøre? Ja, der findes to store diabetespræventionsstudier i verden, nemlig et finsk og et amerikansk [11, 12]. Begge studier viser, at effektiv livsstilsintervention med mere motion og bedre kost samt psykosocial støtte kan forebygge, dvs. udskyde diabetestidspunktet. Jo senere i livet, man får diabetesdiagnosen, jo mindre er risikoen for udvikling af komplikationer. Det er også bevist, at de to farmaka metformin og rosiglitazon, som begge øger insulinfølsomheden, kan forebygge T2DM, men med mindre effekt end livsstilsintervention [12]. Det betyder, at det er muligt at udskyde tidspunktet for diabetesdebut gennem livsstilsændringer og forbedring af insulinfølsomheden.

Hvorfor gør vi så ikke det?

Det er naturligvis en politisk beslutning, men det kræver også, at vi beslutter os for, at alle får muligheden for at gennemføre de nævnte livsstilsændringer. Opgaven ligger her hos de kommunale sundhedscentre. Det må være de praktiserende lægers opgave at screene deres patienter. Ud over at teste for risikofakto rer som abdominalfedme, arv, tidligere gestationel diabetes og hjerte-kar-sygdom kan man øge chancen for at finde patienterne med okkult diabetes ved at måle fasteplasmaglukose. En øget værdi, dvs. større end 5,6 mmol/l, er den bedste prædiktor for udviklingen af T2DM [13]. Der bør også være specielt fokus på patienter med metabolisk syndrom - et syndrom, som tidligere er diskuteret i Ugeskrift for Læger [14].

Vores vision er, at alle med en af de nævnte risikofaktorer årligt får målt fasteplasmaglukose og/eller HbA1c (som er det nye diagnostikum for diabetes). Sundhedsøkonomisk må det være en overskudsforretning, da de største udgifter til diabetesbehandlingen ligger på komplikationsbehandlingen.

VISIONER FOR BEHANDLINGEN AF TYPE 2-DIABETES MELLITUS I FREMTIDEN

Som nævnt ovenfor er resultatet af behandlingen af T2DM stadig ikke tilfredsstillende, idet der er for mange patienter med for høje værdier af HbA1c, blodtryk og lipider, og der er stadig patienter, som bliver blinde, får alvorlige synshandikap, nyreinsufficiens og myokardieinfarkt samt bliver amputeret (ca. 3 pr. dag i Danmark). Vi må derfor kunne forbedre behandlingen. Et af problemerne er, at T2DM opfattes som en sygdom, der kan behandles på samme måde hos alle, dvs. behandles efter samme algoritme (se de nationale kliniske retningslinjer) [15]. Et andet problem er, at alle behandles efter princippet treat to target med samme target hos den enkelte patient med diabetes, selvom det burde individualiseres [15]. T2DM er en heterogen sygdom, hvor hver fænotype kan have sin egen evidensbaserede behandling (Tabel 1 og Tabel 2 ). I dag behandles mange patienter med diabetes med mindst ti forskellige farmaka, f.eks. tre for diabetes, fire for hypertension, statiner, magnyl og et varierende antal præparater for komorbiditet [16]. Dette er urovækkende, idet ikke alle virker efter hensigten, og der kan være bivirkninger samt potentielle interaktionsproblematikker. Vi kender ikke langtidseffekten, idet farmakogenetikken ændrer sig med alderen. Som et eksempel på dette kan nævnes, at kombinationen med insulin og glitazoner medfører flere ødemer, og at kombinationen af glukagonlignende peptid-1 og sulfonylurinstoffer kan medføre alvorlig hypoglykæmi [17].

Vi må derfor begrænse antallet af farmaka og følge princippet om »den rigtige pille i den rigtige mund«.

Vores vision er derfor, at vi må væk fra polyfarmaci, treat to target -princippet og opfattelsen af T2DM som værende kun en sygdom. Vi må i stedet gå over til en mere individuel behandling byggende på de principper, som anføres i Tabel 1 og Tabel 2, hvor der kun anvendes de farmaka, som er indicerede, virker og ikke har bivirkninger. Behandlingen må ikke skade patienten.

Al behandling bør institueres efter aftale med patienten efter grundig orientering. Man skal tage hensyn til alder, erhverv (f.eks. må chauffører ikke få hypoglykæmi) og motivation. Der bør opstilles individuelle mål for HbA 1c , blodtryk og lipidniveau for den enkelte patient.

For at diagnosticere de rigtige fænotyper er det ikke kun vigtigt med en god anamnese, fænotypen skal også baseres på måling af faste-plasma-C-peptid-niveau (jo lavere, jo større insulinbehov), som for patienter med T2DM oftest er større end 600 pmol/l og for patienter med type 1-diabetes mindre end 300 pmol/l på diagnosetidspunktet. Vi bør også måle glutaminsyredekarboxylaseantistoffer for at undersøge, om der er en igangværende autoimmun destruktion af betacellerne. Dertil kommer måling af lipidstatus, koncentrationen af HbA 1c , urinalbumin, alanin-amino-transferase (fedtlever) og pancreasamylase (pankreatitis og/eller pancreascancer), ligesom test for monogen diabetes ( maturity onset diabetes of the young ) kan komme på tale. Når de individuelle mål for koncentrationen af HbA 1c og blodtrykket er opstillet, påbegyndes den individuelle farmakologiske behandling.

VISIONER FOR ORGANISERINGEN AF DIABETESBEHANDLINGEN I FREMTIDEN

Der er ingen tvivl om, at vi må omorganisere diabetesomsorgen i fremtiden, ikke kun fordi antallet af patienter med T2DM stiger, men også fordi, vi må prøve at reducere sygeligheden af T2DM, så sygdommen bliver lettere at leve med. Målet er, at sygdommen skal behandles, så den kræver færre besøg hos lægen eller på hospitalet. Muligheden for self care bliver meget bedre, og patienten med diabetes kan selv måle både blodglukoseniveau og blodtryk derhjemme samt kommunikere med behandlere ved hjælp af telemedicinske metoder. Patienten med diabetes behøver ikke at møde op hos en læge eller sygeplejerske, hvis det ikke er nødvendigt. Når ovennævnte mål opstilles, bør patienten selv kende disse, og kontakten til behandlerne er afhængig af målopfyldelsen og de personlige behov. I de nyligt vedtagne forløbsprogrammer lægges der op til, at alle patienter med nyopdaget diabetes skal henvises til diabetesambulatorierne til diagnostik, klassifikation, undervisning og påbegyndelse af behandlingen. Dette synes at være et rigtigt princip, idet det er vigtigt at finde den rigtige fænotype og initiere den rigtige behandling. Rutinekontrollerne bør foregå hos egen læge, som også er tovholder i hele forløbet. Screening og forebyggelse af senkomplikationer kan også foregå hos egen læge. Sundhedscentrene bør samarbejde omkring træning, kostvejledning og motivation. Et stort problem i dag er, at mange patienter har komorbiditet, f.eks. hjerte-kar-sygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom eller cancer, hvilket ofte kræver behandling af flere specialister, som ordinerer forskellige farmaka. Det er egen læge, som skal være tovholder i dette forløb, men det kræver et fælles dataset med de øvrige behandlere. Måske kan datafangstmodulet, som for et års tid siden blev udrullet i almen praksis, anvendes til dette formål. Det kræver dog, at modulet kan kommunikere med de elektroniske patientjournaler på hospitalerne. Det er også nødvendigt med et fælles medicinmodul, og måske kan medicinkortet anvendes her. I dag registreres medicinen ikke et samlet sted, hvilket er decideret farligt. Der er behov for en handlingsplan på dette område, idet behandlingen af en halv million mennesker med diabetes, som vi runder inden for de næste årtier, er en kæmpeopgave. Figur 1 viser en skematisk tilgang til det visionære patientforløb.

For at kunne gennemføre disse principper er det nødvendigt med både initial og opfølgende undervisning af patienterne og en hurtig, effektiv og billig kommunikationsform. Der må de elektroniske medier anvendes i større udstrækning.

I Danmark har vi påbegyndt et stort nationalt T2DM-projekt, nemlig Dansk Center for Strategisk Forskning i Type 2 Diabetes (DD2), hvor vi søger at samle alle nyopdagede personer med T2DM i et register og en database [18]. Herigennem kan man aflæse status for diabetesbehandlingen for hele landet. Det giver mulighed for en decideret forskningsmæssig behandling og for at sikre, at den enkelte patient med T2DM tilbydes den p.t. bedste behandling. Det er derfor vigtigt, at så mange patienter med T2DM som muligt tager imod tilbuddet om indrullering i DD2, idet det er hjælp til selvhjælp. Vores mål er at kunne give både individuel behandling og generelt at kun ne rådgive Sundhedsstyrelsen.

Vi mener, at DD2 er et eksempel på sikring af forskningsbaseret behandling i fremtiden.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Henning Beck-Nielsen , Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital, Kløvervænget 6, 5000 Odense C. E-mail: Henning.beck-nielsen@ouh.regionsyddanmark.dk

ANTAGET: 26. juni 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk