Ubegrundet cave for opioider

Cave-registrering for opioider foretages hyppigt, og to ud af fem af disse er oprettet på baggrund af ikkeallergiske bivirkninger som kvalme eller opkastning [1]. IgE-medieret (type 1) allergi for opioider med degranulering af mastceller og potentiale for livstruende reaktioner forekommer ekstremt sjældent [2, 3]. Nogle opioider, især morphin, kan hos disponerede patienter medføre uspecifik histaminfrigørelse fra mastcellerne. Denne type reaktion har typisk et mildere forløb med symptomer som kløe, rødme og varmefornemmelse især på ansigt og overkrop [2, 3]. I sjældne tilfælde kan disse symptomer ledsages af takykardi, trykken for brystet og klumpfornemmelse i halsen, som kan forveksles med IgE-medieret allergi [3]. Vi beskriver her en sygehistorie, hvor gentagne tilfælde af uspecifik histaminfrigørelse blev tolket som allergiske reaktioner og førte til uhensigtsmæssige operationsforløb og unødig ængstelse hos personale og pårørende.

Sygehistorie

En 28-årig kvinde blev henvist til Dansk Anæstesi Allergi Center på Gentofte Hospital med henblik på udredning for opioidallergi. Hun havde medfødt hoftedysplasi og havde derfor gennemgået mange operationer siden barndommen. I den forbindelse havde hun haft adskillige reaktioner på opioider både præhospitalt og postoperativt på opvågnings- og stamafdelinger (Tabel 1). Desuden havde hun velbehandlet astma, angst og depression. Ved henvisningen var en planlagt knæoperation blevet udsat, da man ønskede udredning inden planlægning af anæstesi og postoperativ smertebehandling på grund af cave-registrering over for morphin, remifentanil og fentanyl.

Patienten oplyste selv, at symptomerne altid fulgte samme mønster, nemlig som en kombination af rødme, varmefornemmelse og hudkløe på bryst, hals og ansigt i nogle tilfælde ledsaget af klumpfornemmelse i halsen. Symptomerne havde altid været begrænset til overkroppen og ansigtet og havde aldrig været ledsaget af respiratorisk eller cirkulatorisk påvirkning. Antihistamin enten som forbehandling eller behandling ved symptomer havde altid haft god effekt på alle patientens symptomer. Symptomerne var desuden mindre udtalte ved reduktion i dosis og antal administrationer samt ved supplement med regional blokade. Symptomerne havde aldrig medført, at patienten selv blev angst eller foruroliget. Hun havde derimod oplevet, at pårørende og sundhedspersonalet havde reageret kraftigere og virket mere bekymrede, end hun selv havde været. På mistanke om anafylaktisk reaktion havde man ved to af disse episoder givet adrenalin: 1) i.m. efter administration af fentanyl i ambulance og 2) som inhalation efter administration af tablet depotmorphin som postoperativ smertebehandling (Tabel 1). Ifølge patienten var symptomerne ved disse to episoder ikke mere udtalte end ved tidligere episoder.

Patientens journal og anamnese blev vurderet i Dansk Anæstesi Allergi Center, hvor man ikke fandt holdepunkter for straksallergi over for opioider. Denne vurdering var baseret på, at hun havde fået morphin, fentanyl og remifentanil uden reaktion efterfølgende, at symptomerne primært var lokaliseret til huden, og at der havde været god effekt på symptomerne ved behandling med antihistamin. Reaktionerne blev vurderet som ufarlige og som resultat af uspecifik histaminfrigørelse, og der blev anbefalet forbehandling med antihistamin før fremtidige anæstesier.

Diskussion

Patienters muligheder for smertebehandling kan indskrænkes, hvis man opretter cave for opioider baseret på ufarlige og ikkeallergiske reaktioner. Ved formodet IgE-medieret allergi og inden oprettelse af cave er det vigtigt at optage en detaljeret anamnese suppleret med grundig gennemgang af journalen. IgE-medieret allergi over for opioider er ekstremt sjælden, men uspecifik histaminfrigørelse er hyppig, især ved parenteral indgift og særligt ved høj dosering og hurtig indgift eller ved indgift af en kombination af flere opioider inden for kort tid. Der er typisk ikke forværring af symptomerne fra gang til gang, og akut behandling med i.v. givet antihistamin er meget effektiv [4]. Forbehandling med antihistamin i tre dage inden operationen og indtil to dage efter ophørt opioidbehandling samt små gentagne doseringer ved i.v. indgift kan ofte helt forebygge symptomer [4]. Man skal altid være opmærksom på anafylaksi ved synkebesvær, hæshed, dyspnø, stridor, bronkospasme, cyanose, nærsynkope, hypotension, takykardi og konfusion, og der skal behandles med i.m. adrenalin, væskeindgift og supplerende behandling efter gældende retningslinjer [5].