Uddannelsesterminologi

For såvel den præ- som den postgraduate lægeuddannelse er der iværksat reformer, som stiller krav om nye beskrivelser af uddannelserne og ibrugtagelse af nye uddannelsesmetoder. Medicinsk uddannelse er som disciplin et relativt nyt fænomen i Danmark, og man må derfor i mange tilfælde ty til den internationale litteratur på området for at hente inspiration. Internationalt findes der talrige tidsskrifter, hvori man udelukkende rapporterer om studier og erfaringer vedr. medicinsk uddannelse. Den terminologi, som anvendes i medicinsk uddannelse, kan være forvirrende og er ikke altid entydig. Dette skyldes, at begreberne kontinuerligt ændrer betydning i takt med udviklingen og forståelsen på området, og at terminologien ofte anvendes i relation til en underforstået uddannelsessammenhæng og måde at organisere uddannelse på. Der kan være store forskelle fra land til land og fra det præ- til det postgraduate område. Formålet med denne artikel er at søge at klargøre nogle af de begreber, som hyppigst anvendes i medicinsk uddannelse med angivelse af nogle af de tilsvarende engelsksprogede udtryk. Indledningsvis gennemgås udviklingen i begrebet kompetence, dernæst terminologien anvendt i beskrivelse af uddannelse, hvor formålet er at systematisere udviklingen af de uddannelsessøgendes kompetence. Dernæst beskrives vurdering af kompetence og endelig vurdering af kvaliteten af uddannelsen.

Kompetence

Ordet kompetence forstås på mange forskellige måder (Figur 1 ). Dette hænger i nogen grad sammen med udviklingen i opfattelsen af uddannelse og læring [1]. I medicinsk uddannelse omfattede begrebet kompetence oprindelig kun viden. Senere inkluderedes færdigheder og holdninger i begrebet. I klinisk uddannelse har man traditionelt fokuseret på erfaring, f.eks. klinikophold eller ansættelser, som udtryk for kompetence. I dag defineres kompetence som resultatet af alle ovenstående aspekter omsat til en reflekteret handlings- og væremåde: »den vanemæssige og velovervejede anvendelse af viden, tekniske færdigheder, klinisk vurdering, kommunikation, følelser, værdier og refleksion i daglig praksis - til fordel for individet og det samfund, som tjenes« [2]. For at skabe oversigt over dette holistiske kompetencebegreb har man flere steder udarbejdet modeller, som adresserer forskellige aspekter af kompetence: f.eks. de syv roller for fremtidens speciallæge: medicinsk ekspert, kommunikator, sundhedsfremmer, samarbejder, organisator, akademiker og professionel [3, 4].

Kompetence har også været anvendt i betydningen kvalifikationer forstået som gennemførte uddannelser og opnået erhvervserfaring [5]. På baggrund af kvalifikationer tildeles formelle beføjelser - f.eks. autorisation, tilladelse til at udøve en bestemt praksis eller ansættelse i en bestemt type stilling. Formelle beføjelser kaldes også beslutningskompetence og har ofte været koblet til anciennitet eller stillingskategorier.

Uddannelse

Formålet med uddannelse er at systematisere udviklingen af kompetence. Hvorledes dette skal foregå er indeholdt i en uddannelsesbeskrivelse (et curriculum). Uddannelsesbeskrivelsen indeholder typisk en beskrivelse af formål og mål, et program for indhold og metoder samt en beskrivelse af, hvorledes vurderingen af den uddannelsessøgende skal foregå. Disse tre aspekter hænger uløseligt sammen.

Formål og mål

Formålet med en uddannelse (aims and goals ) beskrives i overordnede termer, og er de store visioner, hensigter og fjerne mål for uddannelsen. Formålet sætter uddannelsen ind i et større perspektiv i forhold til den uddannelsessøgende, faget, institutionen, omverdenen og samfundet. Formålet besvarer det overordnede spørgsmål: Hvorfor denne uddannelse? Mål (objectives ) beskrives derimod i meget specifikke termer, som kræver en definition af det forventede udbytte af uddannelsen (learning outcome ). Det kan være viden, færdigheder, holdninger eller en bestemt handlings- og væremåde, som den uddannelsessøgende forventes at opnå gennem uddannelsen (Figur 2 ). Mål besvarer de specifikke spørgsmål: Hvad - hvor godt og hvor meget? Mål formuleres på en sådan måde, at opnåelsen kan »måles og vejes«. En målbeskrivelse for en uddannelse indeholder som regel både formål og mål. For kliniske uddannelser indeholder målbeskrivelser ofte en specificering af forventninger til den uddannelsessøgendes mængde og typer af aktiviteter, f.eks. procedurer, operationer, typer af patienter og problemstillinger.

Uddannelsesprogram

Et uddannelsesprogram beskriver uddannelsens indhold og planen for de aktiviteter, der udbydes, for at de konkrete mål og det overordnede formål kan opnås. Et uddannelsesprogram besvarer det overordnede spørgsmål: Hvordan forestiller man sig, at målene skal nås? I programmet anføres således en række aktiviteter, som man stiller til rådighed ud fra den antagelse, at det vil medvirke til, at den uddannelsessøgende lærer, det som er fastsat i målene.

Det overordnede uddannelsesprogram omfatter en oversigt over uddannelsens tidsmæssige forløb, og hvilke moduler eller elementer som uddannelsen består af, f.eks. semesterplaner og klinikophold (clerkships, clinical couses, rotations ). I postgraduate lægeuddannelser indebærer det en beskrivelse af sammensætningen af de afdelinger og ansættelser, som den uddannelsessøgende skal gå igennem, også kaldet et uddannelsesforløb eller en blokstilling. I Nordamerika kaldes en hel uddannelse for programme , som sammensættes og styres af en programme-director , f.eks. for en speciallægeuddannelse eller for turnusuddannelsen (internship ). I Danmark er tilsvarende ansvar og opgaver for en stor del placeret i udvalg eller administrationer, f.eks. studieadministrationen, studienævn, videreuddannelsesudvalg, -råd og -sekretariater.

For hvert modul eller element af uddannelsen specificeres der et uddannelsesprogram (instructional plan ), som beskriver de aktiviteter, som elementet indeholder. Dette kan være undervisningstimer, laboratorieøvelser, træning i færdighedslaboratorier, gruppearbejde og anvisning af den litteratur, som skal læses. For kliniske uddannelser omf atter dette typisk en beskrivelse af undervisningen i afdelingen, konferencer, m.m. samt en tjekliste for, hvilke typer af patienter, problemstillinger eller procedurer den uddannelsessøgende skal lære i dette element. Derudover beskrives, hvordan den kliniske oplæring vil foregå, hvilken vejledning der gives, samt hvorledes den kontinuerlige progression i kompetence vil blive monitoreret undervejs gennem f.eks. vejledersamtaler (appraisal meetings ) eller gennem kontinuerlig kompetencevurdering.

Målbeskrivelser og uddannelsesprogrammer er standardbeskrivelser, som typisk gælder for alle uddannelsessøgende. I nogle tilfælde bruges i tillæg hertil en individuel uddannelsesplan (personal learning plan ). Denne indeholder personlige mål og en beskrivelse af, hvorledes de tænkes opnået og vurderet.

Vurdering af den uddannelsessøgendes kompetence

Terminologien vedr. vurdering af om målet for kompetence er opnået er ikke entydig, og flere udtryk anvendes synonymt. De hyppigst anvendt udtryk er vurdering (assessment ), evaluering (evaluation ), prøve (test ), eksamination (examination ) og eksamen (exam ). I engelsksproget litteratur anvendes assessment typisk om kliniske objektive prøveformer i modsætning til test, som relateres til teoretiske prøveformer. Hvis kompetencevurderinger bruges som vejledende vedr. kompetenceudviklingen kaldes de formative. Hvis vurderingerne bruges til at tage afgørelse om bestået/ikke bestået kaldes de summative. Begrebet evaluation anvendes i nogle tilfælde til at indikere, at vurderingen har et udviklingsmæssigt sigte. Men ofte bruges ordet evaluering synonymt med vurdering, i både international og dansk litteratur.

Vurdering af de uddannelsessøgendes kompetence kan foregå ved eksaminer, som almindeligvis er placeret ved afslutning af uddannelsesmoduler. En eksamen kan indeholde forskellige prøveformer, f.eks. mundtlig og skriftlig vurdering af viden eller objektiv vurdering af færdigheder. Den mest kendte færdighedsprøve er den objektive strukturerede kliniske prøve, Objective Structured Clinical Examination (OSCE) [6]. Vurdering af kompetence kan foregå på mange andre måder og kan evt. placeres undervejs i uddannelsesforløbet og i klinikken (in-training assessment, in-training evaluation eller in-training examination ) (Figur 3 ) [7, 8].

Dokumentation for opnåede mål for kompetence kan fås fra mange forskellige kilder og evt. samles i en portefølje, som kan danne baggrund for en samlet vurdering af en person [9]. Porteføljer er forskellige afhængig af formålet og konteksten, hvori de anvendes. Hvis porteføljen anvendes i en formel uddannelse som grundlag for beslutning om certificering eller autorisation, vil de specifikke mål for uddannelsen overordnet styre indholdet i porteføljerne. Karakteristisk for porteføljen er, at den indeholder en kvalitativ dokumentation af læringen, erfaringen, arbejdet og resultaterne i modsætning til et curriculum vitæ, som traditionelt er en kvantitativ opremsning af forskellige aktiviteter.

For alle vurderingsmetoder skal man sikre konsistensen og retfærdigheden i bedømmelsen af de uddannelsessøgende, og det stiller nogle krav til kvaliteten af metoderne og deres anvendelse (Figur 4 ). Vurderingen skal være relateret til målene, metoderne skal være pålidelige og valide, og der skal sættes en standard for, hvordan og efter hvilke kriterier der tages afgørelse om bestået/ikke bestået [10]. Vurderingsmetoder er ikke i sig selv pålidelige og valide, det er anvendelsen af dem i en bestemt sammenhæng, som besidder disse karakteristika.

Vurdering af uddannelsens kvalitet

Man skal gøre sig klart, at ordene vurdering og evaluering bruges i relation til to forskellige objekter - den uddannelsessøgende og uddannelsen. I dette afsnit beskrives anvendelse i relation til uddannelsen. Vurdering af uddannelsen tjener det formål at kvalitetssikre og -udvikle uddannelsen og dens aktiviteter, og derfor anvendes ordet evaluering hyppigst om denne kvalitetsvurdering. Evaluering af uddannelsen foretages typisk af de uddannelsessøgende og/eller af udefrakommende instanser, f.eks. inspektorer. Den mest udbredte evalueringsform er de uddannelsessøgendes tilkendegivelse af tilfredshed med f.eks. lærerkræfterne, timerne, klinikophold og elementer af uddannelsesforløb. Evalueringen foretages som regel på standardskemaer. I speciallægeuddannelserne evalueres uddannelsessteder også gennem inspektorordningen, og nogle steder i udlandet foregår dette som en akkreditering af uddannelserne, hvor uddannelserne vurderes i forhold til nogle på forhånd fastsatte standarder for kvalitet.

Konklusion

Uddannelsesterminologien er ikke entydig. Der findes dog nogle generelle forståelser af termer anvendt i medicinsk uddannelse. For at undgå misforståelser i beskrivelse af uddannelsen er det vigtigt at specificere termerne og den sammenhæng, hvori man bruger dem.

Charlotte V. Ringsted, H:S PMI, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: c.ringsted@inet.uni2.dk

Antaget: 30. marts 2004

Interessekonflikt: ingen angivet

1. Eraut M. Concepts of competence and their implications. I: Eraut M, ed. Developing professional knowledge and competence. London: The Falmer press, 1999:163-81.
2. Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002;287:226-35.
3. Harden RM, Crosby JR, Davis MH et al. Association for Medical Education in Europe (AMEE) Education guide no 14, outcome-based education, part 5. Medical Teacher 1999;21:546-52.
4. CanMEDS 2000: Extract from the CanMEDS 2000 Project Societal Needs Working Group Report. Med Teach 2000;22:549-54.
5. Nielsen K, Kvale S, eds. Mesterlære. Læring som social praksis. København: Hans Reitzels forlag, 1999.
6. Harden RM, Gleeson FA. Assessment of medical competence using an ob-jective structured clinical examination (OSCE). Med Educ 1979;13:41-5.
7. Petrusa ER. Clinical performance assessments. I: Norman GR, van der Vleuten CPM, Newble DI, eds. International Handbook of Research in Medical Education. Dordrecht: Kluwer Academic Publis hers, 2002:673-709.
8. Turnbull J, van Barneveld C. Assessment of clinical performance: in-training evaluation. I: Norman, GR, van der Vleuten CPM, Newble DI, eds. International Handbook of Research in Medical Education, Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2002:793-810.
9. Davis MH, Friedman Ben-David M, Harden RM et al. Portfolio assessment in medical students' final examinations. Med Teach 2001;23:357-66.
10. Van der Vleuten CPM. The assessment of professional competence: developments, research and practical implications. Adv Health Sci Educ 1996;1:41-67.