Content area

|
|

Udfordringer ved kræftbehandling til ældre

Forfatter(e)

Marianne Ewertz1, 2, Sidse Ehmsen1, 2, 3, Trine Lembrecht Jørgensen1, 2, 3, Karin Dieperink1, 2, 3, Per Pfeiffer1, 2, 3, Olfred Hansen1, 2, 3, Carsten Brink1, 2, 3, 4, Jacob Hjelmborg2, 5, Niels-Christian Hvidt2, 6, Niels Abildgaard2, 7, 8, Lars Lund2, 9, 10, Henrik Frederiksen2, 7, 8, Jesper Ryg2, 11, 12 & Henrik J. Ditzel1, 2, 3, 13

1) Onkologisk Forskningsenhed, Klinisk Institut, Syddansk Universitet, Odense, 2) Academy of Geriatric Cancer Research (AgeCare), Odense Universitetshospital, 3) Onkologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, 4) Radiofysisk Laboratorium, Odense Universitetshospital, 5) Biostatistik og Epidemiologisk Afdeling, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet, Odense, 6) Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet, Odense, 7) Hæmatologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, 8) Hæmatologisk Forskningsenhed, Klinisk Institut, Syddansk Universitet, Odense, 9) Urologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, 10) Urologisk Forskningsenhed, Klinisk Institut, Syddansk Universitet, Odense, 11) Geriatrisk Afdeling, Odense Universitetshospital, 12) Geriatrisk Forskningsenhed, Klinisk Institut, Syddansk Universitet, Odense, 13) Afdeling for Cancer og inflammationsforskning, Institut for Molekylær Medicin, Syddansk Universitet, Odense

Ugeskr Læger 2021;183:V04210325

I 2018 fik godt 44.000 danskere konstateret kræft, og heraf var omkring halvdelen 70 år eller ældre på diagnosetidspunktet [1]. I denne artikel vil vi redegøre for udfordringer ved kræftbehandling til ældre og forskning på området.

Hovedbudskaber

  • Omkring halvdelen af danske patienter med kræft er 70 år eller ældre på diagnosetidspunktet.

  • Vi mangler stadig en del viden om den optimale kræftbehandling til ældre patienter.

  • Der efterlyses en national strategi på området.

Middellevetiden i Danmark er steget over den seneste tiårsperiode, bl.a. pga. et markant fald i dødelighed af hjertesygdom [2]. Dette bevirker, at flere lever længere og længe nok til at udvikle kræft. Endvidere stiger incidensraten af kræft med stigende alder op til 80-årsalderen, hvorefter der er et bemærkelsesværdigt fald (Figur 1). En dansk analyse baseret på sundhedsregistre tyder på, at dette fald ikke er et biologisk fænomen, men kan tilskrives faldende diagnostisk aktivitet blandt de ældste [3]. Analysen forholder sig dog ikke til rimeligheden af diagnostiske udredningsprogrammer hos de ældste, skrøbelige patienter. Alene pga. et stigende antal ældre i befolkningen kan vi forvente, at incidensen af kræft vil stige med mindst 32% frem til 2030 [4]. Disse tal understreger, at sundhedsvæsenet må indstille sig på at skulle diagnosticere, behandle og pleje et stigende antal ældre patienter med kræft over de kommende år og på, at der opstår et stigende behov for rehabilitering og palliation.

Kræftbehandling til ældre

Det er en stor udfordring, at vi stadig mangler viden om effekt og bivirkninger af kræftbehandling hos ældre personer. Det har længe været kendt, at ældre er underrepræsenterede i randomiserede kliniske forsøg (RCT), hvor man undersøger virkning af kræftbehandling [5, 6]. Fra 2007 til 2010 godkendte de amerikanske sundhedsmyndigheder (FDA) 24 nye kræftlægemidler. I de RCT, der lå til grund for godkendelsen, var kun 33% af studiepopulationen personer på 65 år eller ældre. Dette skal sammenholdes med, at personer over 65 år udgør næsten 60% af personerne med kræft i USA. For de over 75-årige var forskellene endnu mere udtalte [7]. Evidensbaserede retningslinjer for behandling udarbejdes ud fra resultaterne af RCT’er, men anvendes ofte til patienter, som ikke var repræsenterede i disse RCT’er, f.eks. de ældre. Dette kan lede til overbehandling med risiko for betydelig toksicitet. På den anden side kan fravalg af behandlingstilbud, fordi patienten ikke ønsker f.eks. kirurgi eller pga. skrøbelighed, lede til underbehandling af ældre patienter med kræft, hvilket kan medføre en forringet overlevelse [8].

Der er flere forhold, man skal være opmærksom på ved valg af kræftbehandling til en ældre person. Rent fysiologisk sker der med alderen et funktionstab i flere organsystemer, f.eks. nyrefunktion, hvilket kan bevirke, at dosis af kemoterapi skal justeres for at undgå alvorlige bivirkninger [9]. Hyppigheden af komorbiditet, stiger med alderen, og det kan bl.a. bevirke, at kurative operationer ikke kan gennemføres, f.eks. pga. kronisk obstruktiv lungesygdom ved lungekræft [10]. Samtidig er komorbiditet ofte forbundet med polyfarmaci, og en dansk opgørelse har vist, at 35% af patienter over 70 år med kræft brugte ≥ 5 slags medicin om dagen [11]. Dermed stiger risikoen for uhensigtsmæssige lægemiddelinteraktioner, når der tillige gives kemoterapi og understøttende behandling, f.eks. antiemetika. Polyfarmaci kan medføre et markant fald i patienternes komplians, hvilket ligeledes kan have betydning for deres kræftbehandling [12].

Blandt danske kræftbehandlere er der tradition for at anvende patientens almentilstand (performancestatus) til vurdering af, om en patient kan tilbydes kræftbehandling. Imidlertid fanger man med performancestatus ikke alle funktionsnedsættelser, som kan forringe prognosen og nedsætte tolerabiliteten for behandling [13]. Der er derfor behov for andre metoder til at afgøre, om en ældre person er tilstrækkelig frisk eller for skrøbelig til at modtage planlagt kræftbehandling. Internationale videnskabelige selskaber anbefaler, at der udføres en omfattende geriatrisk vurdering (comprehensive geriatric assessment (CGA)) af kræftpatienter for at afgøre, om de kan tåle specielt kemoterapi [14, 15]. Imidlertid har danske studier vist en begrænset effekt af CGA på gennemførlighed af kræftbehandling og på 90-dagesmortalitet, måske fordi en del af de henviste patienter vurderes til ikke at have behov for geriatrisk intervention [16, 17]. For at identificere de ældre patienter, der kan have gavn af en CGA, vil det derfor være hensigtsmæssigt, at der forinden foretages en screening. Der er udviklet mindst 17 forskellige screeningsværktøjer, som er afprøvet i mere end 40 undersøgelser [18]. Geriatric 8 (G8) (Tabel 1) er designet specielt til kræftpatienter og består af otte spørgsmål, hvor man kan scores fra 0 til 17, og scorer på 14 eller derunder angiver, at en person er skrøbelig [19]. G8 har været anvendt i flere danske studier [20, 21] og indgår for tiden i flere protokollerede undersøgelser i onkologisk regi [22, 23].

Overlevelse og livskvalitet som mål for kræftbehandling

Overlevelse er et mål for effekt af kræftbehandling, specielt hvis man korrigerer for død af andre årsager end kræft. Den relative overlevelse er den observerede overlevelse blandt patienter med kræft korrigeret for den forventede overlevelse i en dansk befolkning med samme køns- og aldersfordeling (Figur 2). Eller sagt på en anden måde, den relative overlevelse afspejler dødeligheden, hvis kræft var den eneste dødsårsag. Over de seneste 50 år er der sket en næsten fordobling af den relative femårsoverlevelse i alle aldersgrupper, men Figur 2 illustrerer også, at den relative overlevelse falder med stigende alder hos både mænd og kvinder. Selv om Figur 2 viser alle kræftformer samlet, ses der nogenlunde samme mønster, når man betragter de enkelte kræftformer hver for sig.

Mens forlænget overlevelse kan være det vigtigste mål for kræftbehandling hos yngre personer, kan ældre have en anden prioritering. For dem kan bevarelse af livskvalitet, personlige værdier, oplevelsen af meningsfuldhed, uafhængighed af andre, men også relationen til andre og mange andre forhold veje tungere end forlængelse af levetid [24] (Figur 3). Det er således vigtigt, at der sker en forventningsafstemning mellem patient, pårørende og læge om muligheder og ønsker i valg af behandling [25]. Der findes en række validerede spørgeskemaer til vurdering af livskvalitet, hvoraf de mest kendte er European Organisation for Research and Treatment of Cancer quality-of-life questionnaire (EORTC-QLQ-C30) og functional assessment of cancer therapy – general (FACT-G). Begge anvendes i dansk forskning [25, 26]. Specielt til patienter over 70 år er der udviklet et valideret tillægsskema, QLQ-ELD14, som man kan supplere EORTC-QLQ-C30 med og beregne en Elderly functional index score (ELFI-score).

Forskning i kræft hos ældre

Forskning i kræft hos ældre har primært foregået ved de universitetshospitaler, som huser flere specialer såsom kirurgi, onkologi, hæmatologi og geriatri, f.eks. Herlev Hospital [22, 23], Aarhus Universitetshospital [16, 17] og Odense Universitetshospital [20, 21]. Det eneste danske center, hvis overordnede formål er forskning i kræft hos ældre, blev etableret i 2014 ved en bevilling fra Odense Universitetshospital til oprettelse af et eliteforskningscenter, Academy of Geriatric Cancer Research (AgeCare). Centeret er bredt fagligt funderet og har både epidemiologer, kirurger, onkologer, hæmatologer, geriatere, sygeplejeforskere, laboratorieforskere og humanistiske sundhedsforskere ansat. I løbet af den første femårsperiode blev der gennemført 16 ph.d.-studier, afholdt et internationalt symposium og publiceret 82 videnskabelige artikler med fokus på at opnå en større forståelse for behandling af ældre kræftpatienter og med samtidig bevarelse af patienternes livskvalitet. Centret er sikret bevilling frem til 2023.

Sideløbende har forskere fra hele landet med interesse for emnet mødtes i Onkogeriatrisk Interessegruppe, som i 2018 fik en bevilling fra Danish Comprehensive Cancer Center (DCCC) til at danne et egentligt onkogeriatrisk netværk, DCCCAge. Netværket har fokus på onkogeriatriske problemstillinger og ønsker at bidrage til, at ældre patienter med kræft får et optimeret og individualiseret forløb med udgangspunkt i egne samlede ressourcer og ønsker. Der har til dags dato været afholdt fire møder, hvor nationale tværfaglige forskningsprojekter har været diskuteret.

Internationalt har området også stor og stigende opmærksomhed. Således blev der i 2000 oprettet en multidisciplinær sammenslutning af onkologer og geriatere, Société Internationale d’Oncologie Gériatrique (SIOG) [27], som i dag tæller over 1.900 medlemmer fra 80 forskellige lande i verden, herunder også fra Danmark med en national repræsentant fra Odense. SIOG’s mål er at styrke behandling af ældre kræftpatienter gennem uddannelse, klinisk praksis og forskning, hvilket bl.a. gøres gennem selvstændige årlige internationale kongresser.

Diskussion

I Danmark er der ikke formuleret en national strategi eller overordnede retningslinjer for udredning og behandling af kræft, herunder også rehabilitering og palliation, hos ældre. Til sammenligning blev der i Frankrigs første kræftplan (2003-2008) oprettet 15 onkogeriatriske pilotenheder for at styrke samarbejdet mellem onkologer og geriatere inden for et geografisk område. Disse blev udvidet til 24 enheder i den efterfølgende kræftplan og udgør nu et veletableret nationalt samarbejde [27].

SIOG har i år opdateret deres prioriteringsliste for forbedring af behandling og pleje af ældre patienter med kræft internationalt [28]. Der er specificeret tre prioriterede områder inden for hvert af fire felter: uddannelse, klinisk praksis, forskning og samarbejde/partnerskaber. Under sidstnævnte påpeges igen, at sundhedsvæsenet bør forberede sig til det stigende antal ældre kræftpatienter, hvad angår uddannelse af personale og tilførsel af kapacitet og ressourcer. Der efterlyses en styrkelse af multidisciplinær basal, klinisk og translationel forskning gennem øgede bevillinger fra såvel offentlige som private instanser. Inden for forskning opfordres alle til at inkludere flere ældre personer i kliniske forsøg med kræftbehandling og til at designe kliniske forsøg specielt fokuseret på personer over 70 år, som det f.eks. er gjort af Winther et al [20]. Det er også vigtigt at følge, om lovende resultater af RCT holder, når man anvender de nyeste kræftlægemidler i daglig klinisk praksis til ældre, multimorbide patienter. Dette var tilfældet i en dansk opgørelse af checkpointinhibitorbehandling til lungekræftpatienter. Her viste opgørelsen, at de ældre patienter oplevede flere bivirkninger end yngre, hvilket resulterede i at en større del af de ældre måtte stoppe behandlingen de [29]. Fremover skal vi blive bedre til at udvælge de rette patienter til den rette onkologiske, hæmatologiske og geriatriske behandling ved anvendelse af screeningsværktøjer som f.eks. G8. I Danmark pågår der allerede flere RCT’er med randomisering af ældre kræftpatienter til ± CGA som tillæg til onkologisk behandling. Dette kan forhåbentlig bidrage med viden om, hvilke målgrupper der kan få mest gavn af CGA. Kommende forskning bør også omfatte rehabilitering og palliation til de ældste patienter med kræft samt støtte til deres familier, som kan være hårdt belastet [30].

Konklusion

Omkring halvdelen af alle patienter med kræft er 70 år eller ældre på diagnosetidspunktet, og vi kan forvente en stigning i incidensraten af kræft pga. den stigende levealder. Sundhedsvæsenet bør derfor indstille sig på at skulle yde behandling, pleje, rehabilitering og palliation til et stigende antal ældre patienter med kræft over de kommende år. Vi mangler stadig viden om den optimale kræftbehandling til ældre med udgangspunkt i patientens ønsker og ressourcer. Der efterlyses en national strategi på dette område.



Korrespondance Henrik J. Ditzel. E-mail: hditzel@health.sdu.dk
Antaget 6. august 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 27. september 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V04210325

Reference: 
Ugeskr Læger 2021;183:V04210325
Blad nummer: 
Challenges in cancer treatment for the elderly

Marianne Ewertz, Sidse Ehmsen, Trine Lembrecht Jørgensen, Karin Dieperink, Per Pfeiffer, Olfred Hansen, Carsten Brink, Jacob Hjelmborg, Niels-Christian Hvidt, Niels Abildgaard, Lars Lund, Henrik Frederiksen, Jesper Ryg & Henrik J. Ditzel
Ugeskr Læger 2021;183:V04210325
About half of all Danish cancer patients are 70 years or older at diagnosis. The incidence is expected to increase further over the coming years because of an increasing longevity. Therefore, this review recommends that the Danish health care system develops and implement models to ensure optimal care for older adults with cancer. We are still in need of knowledge about the optimal treatment, rehabilitation, palliation and care for older adults with cancer. We encourage the Danish health authorities to formulate a national strategy for this area.

Referencer

  1. Nye kræfttilfælde i Danmark 2018. http://www.sundhedsdatastyrelsen.dk/ (16. dec 2019).

  2. Haunsø S, Vad OB, Amtorp O. Dramatisk fald i hjertedødelighed i Danmark fra 1970 til 2015. Ugeskr Læger 2020;182:V02200113.

  3. Pedersen JK, Rosholm J-U, Ewertz M et al. Declining cancer incidence at the oldest ages: Hallmark of aging or lower diagnostic activity? J Geriatric Oncol 2019;10:792-8.

  4. Ewertz M, Christensen K, Engholm G et al. Trends in cancer in the elderly population in Denmark, 1980–2012. Acta Oncol 2016;55:(suppl 1):1-6.

  5. Dunn C, Wilson A, Sitas F. Older cancer patients in cancer clinical trials are underrepresented. Cancer Epidemiol 2017;51:113-7.

  6. Klausen TW, Gregersen H, Abildgaard N et al. The majority of newly diagnosed myeloma patients do not fulfill the inclusion criteria in clinical phase III trials. Leukemia 2019;33:546-9.

  7. Scher KS, Hurria A. Under-representation of older adults in cancer registration trials: Known problem, little progress. J Clin Oncol 2012;30:2036-8.

  8. Vogsen M, Bille C, Jylling AMB et al. Adherence to treatment guidelines and survival in older women with early-stage breast cancer in Denmark 2008-2012. Acta Oncol 2020;59:741-7.

  9. Hurria A, Lichtman SM. Pharmacokinetics of chemotherapy in the older patient. Cancer Control 2007;14:32-43.

  10. Iachina M, Green A, Jakobsen E. The direct and indirect impact of comorbidity on the survival of patients with non-small cell lung cancer: a combination of survival, staging and resection models with missing measurements in covariates. BMJ Open 2014;4:e003846.

  11. Jørgensen TL, Herrstedt J, Friis S et al. Polypharmacy and drug use in elderly Danish cancer patients during 1996 to 2006. J Geriatric Oncol 2012;3:33-40.

  12. Gellad WF, Grenard JL and Marcum ZA. A systematic review of barriers to medication adherence in the elderly: looking beyond cost and regimen complexity. Am J Geriatr Pharmacother 2011;9:11-23.

  13. Jolly TA, Deal AM, Nyrop KA et al. Geriatric assessment-edentified deficits in older cancer patients with normal performance status. Oncologist 2015;20:379-85.

  14. Wildiers H, Heeren P, Puts M et al. International Society of Geriatric Oncology bonsensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol 2014;32:2595-603.

  15. Mohile SG, Dale W, Somerfield MR, Hurria A. Practical assessment and management of vulnerabilities in older patients receiving chemotherapy: ASCO guideline for geriatric oncology summary. J Oncol Pract 2018;14:442-6.

  16. Ørum M, Jensen K, Gregersen M et al. Impact of comprehensive geriatric assessment on short-term mortality in older patients with cancer - a follow-up study. Eur J Cancer 2019;116;27-34.

  17. Ørum M, Eriksen SV, Gregersen M et al. The impact of a tailored follow-up intervention on comprehensive geriatric assessment in older patients with cancer - a randomized controlled trial. J Geriatr Oncol 2021;12:41-8.

  18. Decoster L, Van Puyvelde K, Mohile S et al. Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients: an update on SIOG recommendations. Ann Oncol 2015;26:288-300.

  19. Bellera CA, Rainfray M, Mathoulin-Pélissieret S et al. Screening older cancer patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool. Ann Oncol 2012;23:2166–72.

  20. Winther SB, Liposits G, Skuladottir H et al. Reduced-dose combination chemotherapy (S-1 plus oxaliplatin) versus full-dose monotherapy (S-1) in older vulnerable patients with metastatic colorectal cancer (NORDIC9): a randomised, open-label phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019;4:376-88.

  21. Jespersen E, Winther SB, Minet LR et al. Frailty screening for predicting rapid functional decline, rapid progressive disease, and shorter overall survival in older patients with gastrointestinal cancer receiving palliative chemotherapy - a prospective, clinical study. J Geriatr Oncol 2021;12:578-84.

  22. Lund CM, Vistisen KK, Dehlendorff C et al. The effect of geriatric intervention in frailelderly patients receiving chemotherapy for colorectal cancer: a randomized trial (GERICO). BMC Cancer 2017;17:448.

  23. Dolin TG, Mikkelsen M, Jakobsen HL et al. Geriatric assessment and intervention in older vulnerable patients undergoing surgery for colorectal cancer: a protocol for a randomised controlled trial (GEPOC trial). BMC Geriatrics 2021;21:88.

  24. Wedding U, Pientkab L, Höffken K. Quality-of-life in elderly patients with cancer: a short review. Eur J Cancer 2007;43:2203-10.

  25. Ikander T, Jeppesen SS, Hansen O et al. Patients and family caregivers report high treatment expectations during palliative chemotherapy: a longitudinal prospective Study. BMC Palliat Care 2021;20:37.

  26. Juul T, Petersen MA, Holzner B et al. Danish population-based reference data for the EORTC QLQ-C30: associations with gender, age and morbidity. Qual Life Res 2014;23:2183-93.

  27. Monfardini S, Balducci L, Overcash J, Aapro M. Landmarks in geriatric oncology. J Geriatr Oncol 2021;25:S1879-4068(21)00039-4.

  28. Extermann M, Brain E, Canin B et al. Priorities for the global advancement of care for older adults with cancer: an update of the International Society of Geriatric Oncology Priorities Initiative. Lancet Oncol 2021;22:e29-36.

  29. Bjørnhart B, Hansen KH, Jørgensen TL et al. Efficacy and safety of immune checkpoint inhibitors in a Danish real life non-small cell lung cancer population: a retrospective cohort study. Acta Oncol 2019;58:953-61.

  30. Rowland JH and Bellizzi KM. Cancer survivorship issues: life after treatment and implications for an aging population. J Clin Oncol 2014;32:2662-8.

Right side

af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer
af Helge Grane Madsen | 27/07
2 kommentarer