Udfordringer ved kræftbehandling til ældre

I 2018 fik godt 44.000 danskere konstateret kræft, og heraf var omkring halvdelen 70 år eller ældre på diagnosetidspunktet [1]. I denne artikel vil vi redegøre for udfordringer ved kræftbehandling til ældre og forskning på området.

Middellevetiden i Danmark er steget over den seneste tiårsperiode, bl.a. pga. et markant fald i dødelighed af hjertesygdom [2]. Dette bevirker, at flere lever længere og længe nok til at udvikle kræft. Endvidere stiger incidensraten af kræft med stigende alder op til 80-årsalderen, hvorefter der er et bemærkelsesværdigt fald (Figur 1). En dansk analyse baseret på sundhedsregistre tyder på, at dette fald ikke er et biologisk fænomen, men kan tilskrives faldende diagnostisk aktivitet blandt de ældste [3]. Analysen forholder sig dog ikke til rimeligheden af diagnostiske udredningsprogrammer hos de ældste, skrøbelige patienter. Alene pga. et stigende antal ældre i befolkningen kan vi forvente, at incidensen af kræft vil stige med mindst 32% frem til 2030 [4]. Disse tal understreger, at sundhedsvæsenet må indstille sig på at skulle diagnosticere, behandle og pleje et stigende antal ældre patienter med kræft over de kommende år og på, at der opstår et stigende behov for rehabilitering og palliation.

Kræftbehandling til ældre

Det er en stor udfordring, at vi stadig mangler viden om effekt og bivirkninger af kræftbehandling hos ældre personer. Det har længe været kendt, at ældre er underrepræsenterede i randomiserede kliniske forsøg (RCT), hvor man undersøger virkning af kræftbehandling [5, 6]. Fra 2007 til 2010 godkendte de amerikanske sundhedsmyndigheder (FDA) 24 nye kræftlægemidler. I de RCT, der lå til grund for godkendelsen, var kun 33% af studiepopulationen personer på 65 år eller ældre. Dette skal sammenholdes med, at personer over 65 år udgør næsten 60% af personerne med kræft i USA. For de over 75-årige var forskellene endnu mere udtalte [7]. Evidensbaserede retningslinjer for behandling udarbejdes ud fra resultaterne af RCT’er, men anvendes ofte til patienter, som ikke var repræsenterede i disse RCT’er, f.eks. de ældre. Dette kan lede til overbehandling med risiko for betydelig toksicitet. På den anden side kan fravalg af behandlingstilbud, fordi patienten ikke ønsker f.eks. kirurgi eller pga. skrøbelighed, lede til underbehandling af ældre patienter med kræft, hvilket kan medføre en forringet overlevelse [8].

Der er flere forhold, man skal være opmærksom på ved valg af kræftbehandling til en ældre person. Rent fysiologisk sker der med alderen et funktionstab i flere organsystemer, f.eks. nyrefunktion, hvilket kan bevirke, at dosis af kemoterapi skal justeres for at undgå alvorlige bivirkninger [9]. Hyppigheden af komorbiditet, stiger med alderen, og det kan bl.a. bevirke, at kurative operationer ikke kan gennemføres, f.eks. pga. kronisk obstruktiv lungesygdom ved lungekræft [10]. Samtidig er komorbiditet ofte forbundet med polyfarmaci, og en dansk opgørelse har vist, at 35% af patienter over 70 år med kræft brugte ≥ 5 slags medicin om dagen [11]. Dermed stiger risikoen for uhensigtsmæssige lægemiddelinteraktioner, når der tillige gives kemoterapi og understøttende behandling, f.eks. antiemetika. Polyfarmaci kan medføre et markant fald i patienternes komplians, hvilket ligeledes kan have betydning for deres kræftbehandling [12].

Blandt danske kræftbehandlere er der tradition for at anvende patientens almentilstand (performancestatus) til vurdering af, om en patient kan tilbydes kræftbehandling. Imidlertid fanger man med performancestatus ikke alle funktionsnedsættelser, som kan forringe prognosen og nedsætte tolerabiliteten for behandling [13]. Der er derfor behov for andre metoder til at afgøre, om en ældre person er tilstrækkelig frisk eller for skrøbelig til at modtage planlagt kræftbehandling. Internationale videnskabelige selskaber anbefaler, at der udføres en omfattende geriatrisk vurdering (comprehensive geriatric assessment (CGA)) af kræftpatienter for at afgøre, om de kan tåle specielt kemoterapi [14, 15]. Imidlertid har danske studier vist en begrænset effekt af CGA på gennemførlighed af kræftbehandling og på 90-dagesmortalitet, måske fordi en del af de henviste patienter vurderes til ikke at have behov for geriatrisk intervention [16, 17]. For at identificere de ældre patienter, der kan have gavn af en CGA, vil det derfor være hensigtsmæssigt, at der forinden foretages en screening. Der er udviklet mindst 17 forskellige screeningsværktøjer, som er afprøvet i mere end 40 undersøgelser [18]. Geriatric 8 (G8) (Tabel 1) er designet specielt til kræftpatienter og består af otte spørgsmål, hvor man kan scores fra 0 til 17, og scorer på 14 eller derunder angiver, at en person er skrøbelig [19]. G8 har været anvendt i flere danske studier [20, 21] og indgår for tiden i flere protokollerede undersøgelser i onkologisk regi [22, 23].

Overlevelse og livskvalitet som mål for kræftbehandling

Overlevelse er et mål for effekt af kræftbehandling, specielt hvis man korrigerer for død af andre årsager end kræft. Den relative overlevelse er den observerede overlevelse blandt patienter med kræft korrigeret for den forventede overlevelse i en dansk befolkning med samme køns- og aldersfordeling (Figur 2). Eller sagt på en anden måde, den relative overlevelse afspejler dødeligheden, hvis kræft var den eneste dødsårsag. Over de seneste 50 år er der sket en næsten fordobling af den relative femårsoverlevelse i alle aldersgrupper, men Figur 2 illustrerer også, at den relative overlevelse falder med stigende alder hos både mænd og kvinder. Selv om Figur 2 viser alle kræftformer samlet, ses der nogenlunde samme mønster, når man betragter de enkelte kræftformer hver for sig.

Mens forlænget overlevelse kan være det vigtigste mål for kræftbehandling hos yngre personer, kan ældre have en anden prioritering. For dem kan bevarelse af livskvalitet, personlige værdier, oplevelsen af meningsfuldhed, uafhængighed af andre, men også relationen til andre og mange andre forhold veje tungere end forlængelse af levetid [24] (Figur 3). Det er således vigtigt, at der sker en forventningsafstemning mellem patient, pårørende og læge om muligheder og ønsker i valg af behandling [25]. Der findes en række validerede spørgeskemaer til vurdering af livskvalitet, hvoraf de mest kendte er European Organisation for Research and Treatment of Cancer quality-of-life questionnaire (EORTC-QLQ-C30) og functional assessment of cancer therapy – general (FACT-G). Begge anvendes i dansk forskning [25, 26]. Specielt til patienter over 70 år er der udviklet et valideret tillægsskema, QLQ-ELD14, som man kan supplere EORTC-QLQ-C30 med og beregne en Elderly functional index score (ELFI-score).

Forskning i kræft hos ældre

Forskning i kræft hos ældre har primært foregået ved de universitetshospitaler, som huser flere specialer såsom kirurgi, onkologi, hæmatologi og geriatri, f.eks. Herlev Hospital [22, 23], Aarhus Universitetshospital [16, 17] og Odense Universitetshospital [20, 21]. Det eneste danske center, hvis overordnede formål er forskning i kræft hos ældre, blev etableret i 2014 ved en bevilling fra Odense Universitetshospital til oprettelse af et eliteforskningscenter, Academy of Geriatric Cancer Research (AgeCare). Centeret er bredt fagligt funderet og har både epidemiologer, kirurger, onkologer, hæmatologer, geriatere, sygeplejeforskere, laboratorieforskere og humanistiske sundhedsforskere ansat. I løbet af den første femårsperiode blev der gennemført 16 ph.d.-studier, afholdt et internationalt symposium og publiceret 82 videnskabelige artikler med fokus på at opnå en større forståelse for behandling af ældre kræftpatienter og med samtidig bevarelse af patienternes livskvalitet. Centret er sikret bevilling frem til 2023.

Sideløbende har forskere fra hele landet med interesse for emnet mødtes i Onkogeriatrisk Interessegruppe, som i 2018 fik en bevilling fra Danish Comprehensive Cancer Center (DCCC) til at danne et egentligt onkogeriatrisk netværk, DCCCAge. Netværket har fokus på onkogeriatriske problemstillinger og ønsker at bidrage til, at ældre patienter med kræft får et optimeret og individualiseret forløb med udgangspunkt i egne samlede ressourcer og ønsker. Der har til dags dato været afholdt fire møder, hvor nationale tværfaglige forskningsprojekter har været diskuteret.

Internationalt har området også stor og stigende opmærksomhed. Således blev der i 2000 oprettet en multidisciplinær sammenslutning af onkologer og geriatere, Société Internationale d’Oncologie Gériatrique (SIOG) [27], som i dag tæller over 1.900 medlemmer fra 80 forskellige lande i verden, herunder også fra Danmark med en national repræsentant fra Odense. SIOG’s mål er at styrke behandling af ældre kræftpatienter gennem uddannelse, klinisk praksis og forskning, hvilket bl.a. gøres gennem selvstændige årlige internationale kongresser.

Diskussion

I Danmark er der ikke formuleret en national strategi eller overordnede retningslinjer for udredning og behandling af kræft, herunder også rehabilitering og palliation, hos ældre. Til sammenligning blev der i Frankrigs første kræftplan (2003-2008) oprettet 15 onkogeriatriske pilotenheder for at styrke samarbejdet mellem onkologer og geriatere inden for et geografisk område. Disse blev udvidet til 24 enheder i den efterfølgende kræftplan og udgør nu et veletableret nationalt samarbejde [27].

SIOG har i år opdateret deres prioriteringsliste for forbedring af behandling og pleje af ældre patienter med kræft internationalt [28]. Der er specificeret tre prioriterede områder inden for hvert af fire felter: uddannelse, klinisk praksis, forskning og samarbejde/partnerskaber. Under sidstnævnte påpeges igen, at sundhedsvæsenet bør forberede sig til det stigende antal ældre kræftpatienter, hvad angår uddannelse af personale og tilførsel af kapacitet og ressourcer. Der efterlyses en styrkelse af multidisciplinær basal, klinisk og translationel forskning gennem øgede bevillinger fra såvel offentlige som private instanser. Inden for forskning opfordres alle til at inkludere flere ældre personer i kliniske forsøg med kræftbehandling og til at designe kliniske forsøg specielt fokuseret på personer over 70 år, som det f.eks. er gjort af Winther et al [20]. Det er også vigtigt at følge, om lovende resultater af RCT holder, når man anvender de nyeste kræftlægemidler i daglig klinisk praksis til ældre, multimorbide patienter. Dette var tilfældet i en dansk opgørelse af checkpointinhibitorbehandling til lungekræftpatienter. Her viste opgørelsen, at de ældre patienter oplevede flere bivirkninger end yngre, hvilket resulterede i at en større del af de ældre måtte stoppe behandlingen de [29]. Fremover skal vi blive bedre til at udvælge de rette patienter til den rette onkologiske, hæmatologiske og geriatriske behandling ved anvendelse af screeningsværktøjer som f.eks. G8. I Danmark pågår der allerede flere RCT’er med randomisering af ældre kræftpatienter til ± CGA som tillæg til onkologisk behandling. Dette kan forhåbentlig bidrage med viden om, hvilke målgrupper der kan få mest gavn af CGA. Kommende forskning bør også omfatte rehabilitering og palliation til de ældste patienter med kræft samt støtte til deres familier, som kan være hårdt belastet [30].

Konklusion

Omkring halvdelen af alle patienter med kræft er 70 år eller ældre på diagnosetidspunktet, og vi kan forvente en stigning i incidensraten af kræft pga. den stigende levealder. Sundhedsvæsenet bør derfor indstille sig på at skulle yde behandling, pleje, rehabilitering og palliation til et stigende antal ældre patienter med kræft over de kommende år. Vi mangler stadig viden om den optimale kræftbehandling til ældre med udgangspunkt i patientens ønsker og ressourcer. Der efterlyses en national strategi på dette område.

Korrespondance Henrik J. Ditzel. E-mail: hditzel@health.sdu.dk
Antaget 6. august 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 27. september 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V04210325