Content area

|
|

Udredning, behandling og opfølgning af vulvacancer

Forfatter(e)
Ligita Paskeviciute Frøding1, *, Vibeke Zobbe1, *, Lars Ulrik Fokdal2, *, Isa Charlotte Secher Niemann3, *, Trine Jakobi Nøtrup4, *, Elisabeth Kristensen5, *,
Anne Pernille Christiansen5, *, Annika Loft6, * & Tine Henrichsen Schnack1, * 1) Gynækologisk Afdeling, Rigshospitalet2) Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitets-hospital3) Gynækologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital4) Onkologisk Afdeling, Rigshospitalet5) Patologiafdelingen, Rigshospitalet6) Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET, Rigshospitalet

Ugeskr Læger 2019;181:V04190216

Vulvacancer udgør ca. 4% af de gynækologiske kræftformer, hvilket svarer til ca. 100 nye tilfælde om året i Danmark. Sygdommen forekommer hyppigst hos kvinder over 60 år. Incidensen af vulvacancer er stigende blandt yngre kvinder (under 50 år), hvilket tilskrives stigningen i højrisiko-humant papillomvirus (HR-HPV)-infektioner verden over [1-3].

HOVEDBUDSKABER

  • Vulvacancerdiagnostik er behæftet med såvel patient’s som doctor’s delay.

  • Behandlingen har en høj akut komplikations- og senfølgerate.

  • Risikoen for recidiv, akutte komplikationer og senfølger er høj, hvorfor længerevarende opfølgning er nødvendig.

Den almindeligste histologiske tumortype ved vulvacancer er planocellulært karcinom (75-90%) [3, 4]. Blandt de ikkeplanocellulære karcinomer forekommer basocellulære karcinomer og maligne melanomer hyppigst. Udvikling af vulvacancer finder simplificeret gengivet primært sted ad to distinkt forskellige patogenetiske pathways [5, 6]. Dels en HR-HPV-drevet pathway med vulvær high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) som præmalignt forstadie, dels en ikke-HR-HPV-drevet pathway med differentieret vulvær intraepitelial neoplasi (dVIN) som præmalignt forstadie,
udviklet på baggrund af en kronisk inflammatorisk hudsygdom, især lichen sclerosus (LS) og lichen simplex chronicus (LSC). HSIL er som oftest forårsaget af HR-HPV-infektion (76%) [7]. Risikoen for at få vulvacancer hos patienter med ubehandlet HSIL er 9%, og ved LS er risikoen ca. 5%, mens der hos patienter, der har LS med dVIN, er en risiko på 33% [6, 8, 9].

I modsætning til cervixcancer er der ikke evidens for screening for vulvacancer, hvorfor tidlig diagnosticering og behandling af præmaligne læsioner i vulva spiller en væsentlig rolle i forebyggelsen af vulvacancer.

Vulvacancer debuterer oftest i stadium I-II (60%), hvor tumoren er begrænset til vulva (Tabel 1). Lokal spredning sker ved indvækst i vagina, urethra og/eller den anale sfinkter. 20-30% af alle patienter med vulvacancer har ingvinale lymfeknudemetastaser på diagnosetidspunktet. Lymfatisk metastasering afhænger først og fremmest af primærtumorens invasionsdybde, størrelse og lokalisation. Ved en invasionsdybde på ≤ 1 mm og en tumorstørrelse ≤ 2 cm (stadium IA) (Tabel 1) er risikoen for metastasering negligeabel. Ved invasionsdybde > 1 mm og/eller tumorstørrelse > 2 cm vil ca. en tredjedel af patienterne have lymfeknudemetastaser i inguen. Fjernmetastasering til lever eller lunger ses hos under 5%.

Den væsentligste prognostiske faktor for lokal kontrol efter kirurgisk intervention er en histopatologisk fri margin [10]. Lymfeknudespredning er langt den vigtigste prognostiske faktor for overlevelse [11, 12].

Udredning og behandling af vulvacancer sker i henhold til den nationale vulvacancerguideline [13], der er udarbejdet af Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe,
vulvacancergruppen, og er harmoniseret med European Society of Gynaecologic Oncologys vulvacancerguideline [14].

SYMPTOMER

Symptomatologien er ofte karakteristisk i form af smerter, svie, kløe eller ømhed i det involverede område. Desuden findes der ofte sårdannelse og hævelse eller elevation af huden, ændringer i hudens eller slimhindens farve (hvid, rød eller blå). Forandringerne er typisk uregelmæssigt afgrænset til det omkringliggende væv. Desuden er vulva hos en stor andel af patienterne præget af likenoide forandringer, som er forenelige med LS (Figur 1).

UDREDNING, DIAGNOSTIK OG STADIEINDDELING

Flertallet af patienterne opsøger en praktiserende læge ved symptomer. Der er en risiko for, at vulvacancer diagnosticeres sent især hos ældre patienter pga. deres vægring mod undersøgelsen, ligesom gynækologisk undersøgelse af patienter med kløe/svie i vulva ved praktiserende læger til tider undlades med henvisning til de hyppigste benigne vulvovaginale lidelser som candidiasis eller aldersbetinget atrofi. Der bør altid foretages gynækologisk undersøgelse, før en behandling af en formodet benign lidelse påbegyndes.

Ved mistanke om vulvacancer bør patienten henvises i et kræftpakkeforløb direkte til en af de højtspecialiserede gynækologiske afdelinger, hvor man behandler vulvacancer (Rigshospitalet eller Aarhus Universitetshospital) for at undgå forsinkelse [15]. Alternativt henvises patienten til en gynækologisk speciallæge mhp. videre udredning. Hvis den praktiserende læge ikke har mistanke om vulvacancer, skal patienter med vedvarende symptomer ud over otte uger henvises til en praktiserende gynækolog eller en gynækologisk afdeling, også når der er fundet normale forhold ved en gynækologisk undersøgelse. Alle patienter med histologisk verificeret vulvacancer, undtagen stadie 1A og basocellulære karcinomer, skal henvises til en af de to højtspecialiserede afdelinger.

Diagnosen stilles ved stansebiopsi af alle suspekte forandringer taget i lokalbedøvelse. Tumorstørrelse og beliggenhed af alle biopterede områder beskrives (gerne fotodokumentation). Lyskerne palperes for suspekte lymfeknuder. Patienterne bør have foretaget en cervixcytologisk undersøgelse, da HSIL/vulvacancer
oftest er HPV-induceret for at udelukke samtidig HPV-relateret patologi i cervix. Endvidere foretages der CT, PET-CT og/eller MR-skanning med henblik på vurdering af tumorens udbredelse lokalt i vulva og diagnostik af metastaser, herunder især lymfeknudemetastaser (Figur 2).

BEHANDLING

Behandlingen af vulvacancer er tværfaglig og foregår i tæt samarbejde mellem gynækologer, onkologer, patologer, plastikkirurger, radiologer og nuklearmedicinere. I de senere år er udviklingen gået i retning af individualiserede kirurgiske procedurer, hvilket stiller endnu større krav til centralisering.

Den primære behandling af vulvacancer er ofte kirurgisk og afhænger af primærtumorens størrelse, lateralitet (afstand til midtlinje), involvering af organer som klitoris, urethra, analsfinkter, de ingvinale lymfeknuder og fjernmetastaser.

Strålebehandling og eventuelt kemoterapi tilbydes adjuverende efter operation eller som primærbehandling, hvis tumoren er inoperabel.

KIRURGI

Standardbehandling af lokaliseret vulvacancer er radikal lokal excision af tumoren i vulva. For at sikre tilstrækkelig histopatologisk tumorfri margin (mikroskopisk 5 mm) reseceres tumoren i sundt væv med 12 mm makroskopisk resektionsafstand (Figur 3). Ved indvækst i urethra kan resektion af den yderste 1 cm af urethra foretages uden at kompromittere sfinkterfunktionen. I forbindelse med større resektioner er der ofte behov for plastikkirurgisk assistance. Fjernelse af ingvinale lymfeknuder foretages via en separat incision. Hvis det drejer sig om mindre unifokale vulvatumorer (tumor < 4 cm), og der ikke er klinisk eller billeddiagnostisk mistanke om patologiske ingvinale lymfeknuder, anvender man i dag sentinel node (SN)-
proceduren. SN er et sikkert alternativ til ingvinal
lymfadenektomi med lav ingvinal recidivrate, god overlevelse og lav komplikationsforekomst [10, 16]. Ved
tumorer ≥ 4 cm, multifokale tumorer og klinisk eller billediagnostisk malignitetssuspekte lymfeknuder foretages der uni- eller bilateral ingvinal lymfadenektomi. Indgrebet er behæftet med risiko for komplikationer og langtidsfølger. Hvis tumoren er beliggende < 1 cm fra midtlinjen, skal der udføres bilateral ingvinal SN/lymfadenektomi.

ONKOLOGISK BEHANDLING

Patienter, der har lokalavanceret, inoperabel vulvacancer med tumorindvækst i analsfinkter, vagina eller urethra, tilbydes primær kemostrålebehandling med kurativ intention [17]. Adjuverende strålebehandling i kombination med kemoterapi gives efter operation ved snæver resektionsmargin (< 5 mm) uden mulighed for reresektion og ved spredning til ingvinale lymfeknuder [18-20].

Både den primære og den adjuverende strålebehandling er ekstern og varer 5-6 uger. Den omfatter de ydre kønsorganer, eventuelle områder med indvækst i nærliggende organer og inguen. I tillæg til strålebehandlingen gives der ugentlig kemoterapi med cisplatin.

KOMPLIKATIONER OG SENFØLGER

Vulvacancerbehandling kan være behæftet med mange såvel akutte komplikationer som senfølger. De hyppigste akutte komplikationer er sårinfektion, sårruptur og lymfocele (Figur 4), hvor opheling ofte tager flere måneder. Efter ingvinal lymfadenektomi vil ca. halvdelen af patienterne få lymfødem af mons pubis og underekstremiteterne. Tilstanden kan for mange være livsvarig [16, 21]. Resektion i vulva kan medføre seksuel dysfunktion især ved efterfølgende strålebehandling og kan have negativ indflydelse på patienternes livskvalitet [22].

Strålebehandling i sig selv er forbundet med akut hudtoksicitet i form af stråledermatitis hos hovedparten af patienterne, hvilket på længere sigt kan resultere i nedsat elasticitet og fibrose i det strålebehandlede væv. Derudover oplever mange af patienterne ændringer i vandladnings- og afføringsmønster samt smerter og træthed under og i en periode efter strålebehandlingerne [23].

Vandladningsproblemer kan være vedvarende på grund af fibrose omkring urethra.

I nogle tilfælde kan der opstå længerevarende sårdannelse, nekrose, kroniske smerter og fistler i de strålebehandlede områder.

BEHANDLINGSRESULTATER OG PROGNOSE

Risikoen for recidiv af vulvacancer er høj [19]. Således fik 27% og 40% af patienterne et lokalrecidiv inden for henholdsvis fem og ti år i en selekteret patientgruppe [24]. 7-12% af disse patienter havde på recidivtidspunktet ligeledes metastaser i inguen [10, 25]. Risikoen for isoleret recidiv i inguen afhænger af det primære stadie. Risikoen er højest i de første to år [10, 25]. Hos patienter med primærlokaliseret sygdom er
risikoen lav (2,5%), mens risikoen hos patienter med metastatisk sygdom er noget højere 8% [24]. Risikoen for død af vulvacancer efter recidiv i inguen er høj trods multimodal behandling [26].

Femårstotaloverlevelse for patienter med vulvacancer er 86%, 53% og 19% ved henholdsvis lokaliseret, regional og dissemineret sygdom [27]. Den cancerspecifikke femårsoverlevelse er 93% og 75% hos patienter med henholdsvis sygdom lokaliseret til vulva og metastatisk sygdom.

OPFØLGNING

Der er ingen evidens for bedste opfølgningsprogram, men de følgende anbefalinger er expert agreement [14, 28]. Opfølgningen bør omfatte klinisk undersøgelse af vulva og inguen. Første kliniske kontrol finder sted 6-8 uger postoperativt, og herefter følges patienterne flere gange årligt i fem år. Der er mulighed for at individualisere opfølgningen i samråd med patienten.

Korrespondance: Ligita Paskeviciute Frøding.
E-mail: ligitapask@dadlnet.dk

Antaget: 18. juni 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. august 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er
tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
*) På vegne af Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe for vulvacancer 

Reference: 
Ugeskr Læger 2019;181:V04190216
Blad nummer: 

Ligita Paskeviciute Frøding*, Vibeke Zobbe*, Lars Ulrik Fokdal*,
Isa Charlotte Secher Niemann*, Trine Jakobi Nøtrup*,
Elisabeth Kristensen*, Anne Pernille Christiansen*, Annika Loft* & Tine Henrichsen Schnack*:

Work-up, treatment and follow-up of vulva cancer

Ugeskr Læger 2019;181:V04190216

This review summarises the current guidelines for vulva cancer in Denmark. Vulva cancer is a rare disease. The diagnosis is often delayed, which results in large tumours and regional spread. The most important prognostic factor is inguinal lymph node metastases. Staging and treatment is centralised to two hospitals. Primary treatment is wide local excision combined with removal of either inguinal sentinel nodes or lymphadenectomy. Treatment is associated with considerable morbidity, and supportive care is often necessary. Local curable recurrences are common. Relapses in the groin are associated with a poor prognosis. Thus, long term follow-up is essential.

*) On behalf of Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe for vulvacancer

LITTERATUR

  1. Meltzer-Gunnes CJ, Småstuen MC, Kristensen GB et al. Vulvar carcinoma in Norway: a 50-year perspective on trends in incidence, treatment and survival. Gynecol Oncol 2017;145:543-8.

  2. Kang YJ, Smith M, Barlow E et al. Vulvar cancer in high-income countries: increasing burden of disease. Int J Cancer 2017;141:2174-86.

  3. Baandrup L, Varbo A, Munk C et al. In situ and invasive squamous cell carcinoma of the vulva in Denmark 1978-2007 – a nationwide population-based study. Gynecol Oncol 2011;122:45-9.

  4. Smith JS, Backes DM, Hoots BE et al. Human papillomavirus type-distribution in vulvar and vaginal cancers and their associated precursors. Obstet Gynecol 2009;113:917-24.

  5. Ueda Y, Enomoto T, Kimura T et al. Two distinct pathways to development of squamous cell carcinoma of the vulva. J Skin Cancer 2011;2011:951250.

  6. Murphy R. Lichen sclerosus. Dermatol Clin 2010;28:707-15.

  7. Faber MT Sand FL, Albieri V et al. Prevalence and type distribution of human papillomavirus in squamous cell carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva. Int J Cancer 2017;141:1161-9.

  8. van Seters M, van Beurden M, de Craen AJ. Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence? Gynecol Oncol 2005;97:645-51.

  9. van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van der Avoort IA et al. Vulvar squamous cell carcinoma development after diagnosis of VIN increases with age. Eur J Cancer 2009;45:851-6.

  10. Te Grootenhuis NC, Pouwer AW, de Bock GH et al. Prognostic factors for local recurrence of squamous cell carcinoma of the vulva: a systematic review. Gynecol Oncol 2018;148:622-31.

  11. Rydzewski NR, Kanis MJ, Donnelly ED et al. Role of adjuvant external beam radiotherapy and chemotherapy in one versus two or more node-positive vulvar cancer: a national cancer database study.
    Radiother Oncol 2018;129:534-9.

  12. Mahner S, Jueckstock J, Hilpert F et al. Adjuvant therapy in lymph node-positive vulvar cancer: the AGO-CaRE-1 study. J Natl Cancer Inst 2015;107:dju426.

  13. Zobbe V, Niemann I, Schnack TH et al. Retningslinier for visitation, diagnostik, behandling og kontrol af vulvacancer. http://dgcg.dk/index.php/guidelines/vulvacancer (2. jul 2019).

  14. Oonk MHM, Planchamp F, Baldwin P et al. European Society of Gynaecological Oncology guidelines for the management of patients with vulvar cancer. Int J Gynecol Cancer 2017;27:832-7.

  15. Pakkeforløb for kræft i vulva. Sundhedsstyrelsen, 2016.

  16. van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 2008;26:884-9.

  17. Rao YJ, Chin RI, Hui C et al. Improved survival with definitive chemoradiation compared to definitive radiation alone in squamous cell carcinoma of the vulva: a review of the National Cancer Database. Gynecol Oncol 2017;146:572-9.

  18. Woelber L, Kock L, Gieseking F et al. Clinical management of primary vulvar cancer. Eur J Cancer 2011;47:2315-21.

  19. Mahner S, Trillsch F, Kock L et al. Adjuvant therapy in node-positive vulvar cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2013;13:839-44.

  20. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A et al. Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986;68:733-40.

  21. Wills A, Obermair A. A review of complications associated with the surgical treatment of vulvar cancer. Gynecol Oncol 2013;131:467-79.

  22. Froeding LP, Greimel E, Lanceley A et al. Assessing patient-reported quality of life outcomes in vulva cancer patients: a systematic literature review. Int J Gynecol Cancer 2018;28:808-17.

  23. Barton DP. The prevention and management of treatment related morbidity in vulval cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:683-701.

  24. Te Grootenhuis NC, van der Zee AG, van Doorn HC et al. Sentinel nodes in vulvar cancer: long-term follow-up of the GROningen INternational Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer (GROINSS-V) I. Gynecol Oncol 2016;140:8-14.

  25. Maggino T, Landoni F, Sartori E et al. Patterns of recurrence in patients with squamous cell carcinoma of the vulva. Cancer 2000;89:116-22.

  26. Frey JN, Hampl M, Mueller MD et al. Should groin recurrence still be considered as a palliative situation in vulvar cancer patients? Int J
    Gynecol Cancer 2016;26:575-9.

  27. National Cancer Institute. SEER data:surveillance, epidemiology and end results. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/vulva.html (2. jul 2019).

  28. Rogers LJ,Cuello MA. Cancer of the vulva. Int J Gynaecol Obstet 2018;143(suppl 2):4-13. 

Right side

af Sarah Wåhlin-Jacobsen | 12/08
2 kommentarer
af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer