Udredning og behandling af angst og depression hos patienter med KOL

KOL er en af de hyppigste kroniske sygdomme i Danmark med anslået 125.000 patienter i medicinsk behandling og formentlig mindst lige så mange udiagnosticerede tilfælde [1].

Såvel somatisk komorbiditet som psykisk komorbiditet i form af angst og/eller depression (A&D), både enkeltstående og i kombination, forekommer hyppigere blandt patienter med KOL end i baggrundsbefolkningen [2, 3] og forekommer også hyppigere end hos patienter med f.eks. iskæmisk hjertesygdom, diabetes, cerebrale infarkter og kræft [4].

Psykiatrisk komorbiditet forekommer anslået hos 33% af alle patienter med KOL [5] og synes at resultere i hyppigere hospitalskontakter, længere indlæggelsestid, lavere komplians over for lungemedicinsk behandling, nedsat fysisk formåen og dårligere livskvalitet [6-9]. Desuden ses der negativ indvirkning på deltagelse i lungerehabilitering og rygeophør [10, 11] samt forværring af åndenød [2], ligesom mortaliteten er signifikant forhøjet [12].

De fysiske symptomer ved angst kan være hjertebanken, svimmelhed og åndenød jf. International Classification of Diseases (ICD-10). Disse symptomer ses også hos patienter, der har lungesygdomme, men ikke angst. Det samme gælder træthed, som kan skyldes depression, men også kan være forårsaget af lav ilttension. Dette øger risikoen for, at symptomer på A&D ikke erkendes hos patienter med KOL. Det er omdiskuteret, i hvilket omfang overlappende symptomer skal medregnes ved diagnostik af A&D. Ved en grundig anamnese med vægt på forholdet mellem psykologiske og fysiske symptomer vil man formentligt kunne skelne klinisk relevante tilfælde fra ikkerelevante tilfælde. Hverken angst- eller depressionsdiagnoser kan stilles på baggrund af somatiske symptomer alene, hvilket forebygger overdiagnostik. I tvivlstilfælde anbefales udredningssamarbejde mellem behandlere på tværs af sektorer og specialer.

Hvis patientens symptomer på A&D adresseres og behandles, vil man se bedring i livskvalitet og fysisk formåen samt en reduktion i åndenød [13]. Behandling af de psykiske problemer kan således medføre en reduktion i de symptomer og begrænsninger, som ofte tilskrives KOL-sygdommen.

Da åndenød pr. refleks kan udløse angst og hæmme fysisk aktivitet, er det naturligt, at mildere symptomer på A&D kan forekomme hos patienter med KOL, hvilket gør psykoedukation vigtig, f.eks. som et fast element i lungerehabilitering. Behandlingskrævende A&D er et stort og oftest overset problem, og vi ønsker med denne artikel at sætte fokus på identifikation heraf samt give praktiske anvisninger til behandling og opfølgning som opsummeret og skitseret i Figur 1.

SCREENING FOR SYMPTOMER PÅ ANGST OG/ELLER DEPRESSION HOS PATIENTER MED KOL

I en klinisk retningslinje [14] anbefales det, at mindst 85% af de indlagte og ambulante patienter med KOL screenes for A&D. Det er dog ikke daglig praksis, ligesom screening endnu ikke indgår som en kvalitetsindikator i Dansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom.

I retningslinjen [14] anbefales det, at enten de tre første spørgsmål i Major Depression Inventory, rettet mod ICD-10-kernesymptomer på depression (Har du følt dig trist til mode, ked af det? Har du manglet interesse for dine daglige gøremål? Har du følt, at du manglede energi og kræfter?), eller Geriatrisk Depressionsskala 15 anvendes til opsporing af depression hos voksne patienter med KOL, med efterfølgende klinisk verifikation af diagnosen. Derudover konkluderes det, at der er utilstrækkeligt evidensgrundlag til anbefaling af et klinisk instrument til angstscreening, og at opsporing derfor bør baseres på grundig udspørgen om symptomer på angstlidelser, som beskrevet i ICD-10.

Således inkluderes kun to ud af flere mulige instrumenter til vurdering af depressive symptomer blandt patienter med KOL [5] i de endelige anbefalinger.

I en tilsvarende rapport på hjerteområdet [15] til opsporing af A&D i forbindelse med opfølgning ved hjertesygdom prioriteres praksisudbredelse og -anvendelighed frem for psykometriske egenskaber som grundlag for anbefaling af et screeningsinstrument. I rapporten konstateres det, at Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) har vundet udbredelse som screeningsværktøj både på hospitalsafdelinger og i kommuner i forbindelse med hjerterehabilitering.

Også blandt patienter med KOL er HADS udbredt [5] og udviser tilfredsstillende psykometriske egenskaber samt høj specificitet og sensitivitet for A&D, særligt hvis spørgsmål 4 i depressionsdelen (Jeg føler det, som om jeg fungerer langsommere) udelades, og den nedre grænseværdi justeres fra ≥ 8 til ≥ 5 [16]. Dette indikerer, at man med HADS, som er relativt kort og letanvendelig, med rimelig sikkerhed vil kunne opdage A&D hos en patient med somatiske symptomer på KOL og derved undgå en stor andel af falsk positive diagnoser.

HADS er et patientrapporteret måleinstrument, og det udfyldes af patienten selv uden eller med minimal hjælp fra relevante fagpersoner. Der er derfor ikke behov for forudgående træning, og HADS kan udleveres af en hvilken som helst fagperson.

HADS består af 14 spørgsmål (syv om henholdsvis angst og depression) og er udviklet med det formål at identificere risiko for A&D hos mennesker med somatiske symptomer.

Hvert af de 14 spørgsmål besvares på en skala fra nul til tre. Pointene udregnes separat ved at lægge pointene fra de syv spørgsmål i hvert domæne sammen. Dette resulterer i en samlet score på 0-21. Risikoniveauet vurderes dernæst ud fra grænseværdierne, som er angivet i Figur 1.

Vi foreslår, at der foretages screening for A&D ved hjælp af HADS, når indlagte patienter med KOL nærmer sig udskrivelse eller i forbindelse med ambulante besøg. I almen praksis kan screening foretages i forbindelse med årskontrol. Mistanke om A&D bør især rejses, hvis der findes diskrepans mellem symptombyrde, patientoplevet funktionsnedsættelse og hvad, man ville forvente – sygdommens sværhedsgrad taget i betragtning.

Ved et positivt screeningsresultat skal diagnosen verificeres klinisk i henhold til ICD-10, hvilket i de fleste tilfælde vil kunne foregå i almen praksis eller på hospitalet, typisk ved ambulant opfølgning.

I mere komplicerede tilfælde kan patienten henvises til videreudredning i regionspsykiatrien eller hos en privatpraktiserende psykiater.

Ved let A&D uden forringet livskvalitet eller funktionsevne er det tilstrækkeligt med samtaler med fokus på psykoedukation og enkle kognitive redskaber, eventuelt suppleret med computerbaseret terapi, herunder eventuelle livsstilsændringer, reduktion af belastninger, søvnstøtte eller gradueret eksponering. Patienterne bør følges for at sikre, at den psykiske lidelse ikke forværres. Dette kan foregå i almen praksis eller ved en privatpraktiserende psykolog – om end de omkostninger, der er forbundet hermed, kan være en udfordring.

Ved moderat A&D, som har negativ indvirkning på livskvalitet og funktionsniveau, kan man vælge kognitiv adfærdsterapi (KAT), medicinsk antidepressiv behandling eller en kombination. Hvis patienten er motiveret og i stand til at gennemføre et psykoterapeutisk forløb, bør dette prøves først pga. færre bivirkninger og længerevarende effekt. Egen læge kan henvise til en privatpraktiserende psykolog eller psykiater.

Ved svær angst eller depression bør patienten altid behandles medicinsk – gerne i kombination med KAT. Egen læge kan henvise til en privatpraktiserende psykiater, men som oftest bør sygehuspsykiatrien overvejes.

MEDICINSK BEHANDLING AF ANGST OG/ELLER DEPRESSION HOS PATIENTER MED KOL

Der er ingen evidens, der understøtter, at A&D skal behandles anderledes hos patienter med KOL end hos andre patienter. Ved A&D, som forringer patientens livskvalitet og funktionsniveau væsentligt, og hvor patienten ikke er motiveret for eller ikke ønsker psykoterapeutisk behandling, bør medicinsk behandling tilbydes.

Førstevalg ved såvel depression som angstlidelse er selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI). Det anbefales at starte med sertralin, citalopram eller escitalopram pga. den klinisk relevante lavere bivirknings- og interaktionsrisiko. Det anbefales at vurdere effekt og bivirkninger løbende. Hvis der alene er tale om angstsymptomer, bør man starte lavt i dosering og gå langsomt frem. Ved utilstrækkelig effekt anbefales dosisøgning hver 2.-4. uge til maksimumdosis [17, 18]. Ved påbegyndelse af behandling med SSRI er det vigtigt at informere patienten om bivirkninger, hvoraf de fleste er forbigående. Det er særligt vigtigt at informere patienten om, at angstsymptomer kan forværres ved påbegyndelse af behandlingen.

Dosisreduktion/forsigtig opstart på grund af høj alder vil ofte være påkrævet.

Ved manglende eller utilstrækkelig effekt af behandling med et SSRI-præparat foreslås skift til et serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmer-præparat. Ved utilstrækkelig effekt anbefales også her dosisøgning hver 2.-4. uge til maksimumdosis [19, 20].

Som søvnstøtte kan mirtazapin anvendes, startende med 7,5 mg. Man skal være opmærksom på risiko for vægtøgning og sedation.

Ved behov for akut angstdæmpende medicin kan benzodiazepiner (f.eks. oxazepam) anvendes i kort tid (få uger) pga. risiko for afhængighed. Alternativt kan pregabalin anvendes.

Den medicinsk behandling af A&D bør fortsættes i minimum et halvt til et helt år i den dosis, som var effektiv i den akutte/indledende behandling. Herefter kan behandlingen forsøges udtrappet over nogle måneder – specielt ved førstegangsdepression. Langsom udtrapning er vigtig for at opdage tilbagefald og for at undgå seponeringssymptomer.

Ved kompleks, svær og svært behandlelig A&D anbefales henvisning til specialiseret behandling i regionspsykiatrien.

I Figur 2 illustreres et eksempel på behandlingsalgoritme ved påbegyndelse af medicinsk behandling af A&D.

KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI

Det er påvist, at psykologisk intervention kan reducere A&D hos patienter med KOL, og at KAT er effektiv til dette formål [21, 22].

KAT er en psykologisk behandlingsmetode, som er udbredt og empirisk velunderbygget til behandling af angst og depression i psykiatriske såvel som somatiske populationer [23, 24]. Overordnet set bygger behandlingen på tre bærende principper: 1) omstrukturering af depressive eller angstprægede tankemønstre, hvor patienten lærer: a) at psykologiske symptomer kan vise sig i selve tankeindholdet, b) at identificere negative automatiske tanker, der er udtryk for depression eller angst, og c) at modificere disse i retning af en mere realistisk og dermed mindre følelsesmæssigt belastende tænkning. 2) Eksponering for undgåede situationer, hvilket indebærer, at patienten på en planlagt, aktiv, regelmæssig og systematisk måde udsættes for de frygtede stimuli (anvendes primært ved angst). 3) Adfærdsaktivering til øgning af aktivitetsniveauet med henblik på at skabe modvægt til inaktivitet og isolationstendens (anvendes primært ved depression).

KAT-behandleren bør dog være varsom med at overføre generiske KAT-teknikker direkte til KOL-populationen. I Tabel 1 gives eksempler på tilpasninger af KAT til patienter med KOL.

KONKLUSION

A&D hos patienter med KOL har ofte alvorlig indvirkning på livskvalitet og fysiske symptomer og kan indvirke negativt på deltagelse i rehabilitering. Symptomer på psykisk sygdom kan fejltolkes som symptomer på KOL, hvilket kan være med til at forklare, hvorfor psykisk komorbiditet er underdiagnosticeret.

HADS er et enkelt og letanvendeligt instrument til screening for A&D, og med screening ved hospitalskontakter og i almen praksis vil man formentlig kunne nå et bredt udsnit af patienter med KOL.

Hvis diagnosen angst eller depression i henhold til ICD-10 verificeres efter et positivt resultat af screening med HADS, bør der behandles efter sædvanlige forskrifter med samtaleterapi, KAT og/eller farmakologiske midler.

Den hyppige forekomst af A&D blandt patienter med KOL tydeliggør behovet for opsporing og behandling, men indikerer også, at man i fremtiden kunne ønske større fokus på forebyggelse og derved måske mindske risikoen for udvikling af psykisk komorbiditet hos patienter med KOL og formentlig også derigennem generelt opnå bedre behandling af disse patienter.

KORRESPONDANCE: Anders Løkke. E-mail: aloekke@gmail.com

ANTAGET: 8. december 2020

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 25. januar 2021

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk