Udredning og behandling af gastroparese

Gastroparese (GP) defineres som forsinket tømning af ventriklen uden mekanisk obstruktion og med kardinalsymptomer som kvalme, opkastninger, oppustethed, hurtig mæthedsfornemmelse samt smerter i øvre abdomen [1, 2]. Tilstanden er relativt hyppig og har ofte svær negativ indflydelse på patienternes livskvalitet. I USA er den alderskorrigerede incidens af GP 9,6/100.000 mænd og 37,8/100.000 kvinder [1]. Hos nogle patienter medfører GP gentagne indlæggelser pga. opkastninger, mavesmerter, dehydrering eller dysreguleret blodsukker, hvorfor lidelsen tillige er socioøkonomisk bekostelig.

Patienter med GP udgør en heterogen gruppe, som behandles i såvel primærsektoren som af forskellige sygehusspecialer. Patienterne har ofte kontakt til sundhedsvæsenet og kan være vanskelige at symptomlindre. Ved GP er optagelsen af føde og medicin uforudsigelig, hvilket er et problem især for patienter med diabetes, hvis blodsukker bliver vanskeligt at regulere. Symptomerne på GP varierer ofte over tid, således at gode perioder veksler med perioder med svær kvalme og hyppige opkastninger. Flere ældre behandlingsprincipper har risiko for bivirkninger, mens nyere metoder endnu ikke er udbredt. Formålet med denne artikel er at give en kortfattet, klinisk orienteret oversigt over moderne udredning og behandling af GP.

PATOFYSIOLOGI

GP inddeles i ideopatisk og ikkeideopatisk. Ikkeideopatisk GP ses hyppigst i forbindelse med diabetes eller operation, men kan også ledsage neurologiske sygdomme, bindevævssygdomme, cancerbehandling, spiseforstyrrelser, infektioner eller være bivirkning af medicin. Patofysiologien varierer således afhængigt af grundsygdommen. F.eks. ser man neuropati med beskadigelse af såvel parasympatiske nerver som enteriske nerveceller hos patienter med diabetes mellitus
eller Parkinsons sygdom. Efter øsofagusresektion, vagotomi eller fundoplikation ses der direkte beskadigelse af den parasympatiske innervation til ventriklen. Ideopatisk GP skyldes hos nogle muligvis mukøs virusinfektion og efterfølgende dysfunktion af nerveforsyningen [3].

Tømningen af ventriklen er ikke uafhængig af resten af gastrointestinalkanalen. Patienter med GP vil ofte også have dysmotilitet i duodenum eller obstipation [4, 5], hvilket har behandlingsmæssige konsekvenser.

DIAGNOSE

Diagnosen GP er vanskelig at stille klinisk og at adskille fra funktionel dyspepsi eller gastrointestinal (GI) malignitet. GP er særligt kendetegnet ved kvalme og især opkastninger. Følgende undersøgelser er oftest relevante i udredningsprogrammet: øvre endoskopi og billeddiagnostik, som f.eks. CT, MR- eller ultralydskanning af abdomen for at udelukke anden organisk lidelse eller obstruktion, blodprøver inklusive bestemmelse af niveauerne af thyroideastimulerende hormon og elektrolytter, herunder calcium. Hos patienter med diabetes måles niveauet af glykeret hæmoglobin for at få en indikation af blodsukkerkontrollen.

Ventrikeltømningsscintigrafi betragtes som guldstandard for påvisning af forsinket ventrikeltømning. Undersøgelsen er standardiseret i henhold til internationale kriterier og foregår ved, at patienten indtager et standardiseret måltid, mærket med et radioaktivt sporstof (en omelet mærket med ^99mTc- svovlkolloid, to skiver lyst brød med marmelade og 120 ml vand), hvorefter ventriklens tømning følges på foruddefinerede tidspunkter. Afhængigt af lokale ressourcer anvendes der også f.eks. paracetamolventrikeltømningstest, udåndingstest med en kulstofisotop (¹³C) bundet til et fødeemne eller trådløs kapselundersøgelse. I tidligere studier har man fundet overensstemmelse mellem tømningshastigheden bestemt ved ventrikeltømningsscintigrafi og trådløs kapselundersøgelse eller ¹³C-
udåndingstest, men mere evidens er nødvendig [2, 6]. Resultaterne fra paracetamolventrikeltømningstest og ventrikeltømningsscintigrafi synes ligeledes at være sammenlignelige, hvad angår tømning af flydende indhold [7].

I tidligere studier har man desværre konstateret en svag eller ingen korrelation mellem ventrikeltømning bedømt ved ventrikeltømningsscintigrafi og patienternes symptomer [8, 9]. Ligeledes er flere patienter med diabetes asymptomatiske trods påviselig forsinket tømning af ventriklen. Disse misforhold besværliggør i høj grad diagnostik og behandling af GP.

BEHANDLING

Generelt har behandlingstilbud til patienter med GP-lidelser lav evidens for effekt.

Basal behandling

Initialt bør medicin med velkendt påvirkning af ventrikeltømningen så vidt muligt seponeres eller substitueres med anden medicin. I Tabel 1 ses eksempler på hyppigt anvendte lægemidler, der kan give forsinket ventrikeltømning.

Hvis patienten har samtidige symptomer på obstipation, kan denne med fordel behandles, inden behandling af patientens GP-symptomer.

Diætbehandling

Diætbehandling af GP omfatter små hyppige måltider, blød eller flydende kost og mad med reduceret fedtindhold og kostfibre [2, 11, 12].

Måltidets størrelse har betydning for ventrikeltømningshastigheden, hvorfor man anbefaler hyppige små måltider. Gerne 6-8 måltider pr. dag [12, 13]. Blød kost samt flydende og blendede retter tåles bedre end fast føde og kan lette den mekaniske passage og hos nogle reducere GI-symptomerne [12, 13]. I praksis betyder det, at det er hensigtsmæssigt at spise hvidt brød og lyst knækbrød frem for fuldkornsrugbrød, kogte og blendede grønsager eller legeret grønsagssuppe frem for rå grønsager, hakket kød frem for helt kød samt moden og blød frugt uden skræl, f.eks. bananer, frem for æbler.

I en svensk undersøgelse blev 56 patienter, der havde diabetes og GP sat på enten en standarddiabetesdiæt eller en småpartikeldiæt, hvor maden ikke var mere end 2 mm i diameter: bl.a. kartoffelmos, fiskegratin og suppe. Patienterne på småpartikeldiæten havde signifikant færre GI-symptomer end dem, der spiste den vanligt anbefalede diabetesdiæt [14].

Patienter med GP er ofte i risiko for vægttab og
malnutrition, og det er vigtigt at have fokus på deres energi- og proteinindtag mhp. sufficient ernæring.

Fedt i maden giver kalorier, men også langsommere ventrikeltømning og flere GI-symptomer [13].

Det er individuelt, om indtaget af kostfibre generelt skal reduceres, eller om patienten tåler kostfibre fra f.eks. kogte eller blendede grønsager. Det anbefales at undgå alle former for kerner, skind, skræller og trevler fra f.eks. asparges [11].

Højt blodsukker kan forlænge ventrikeltømningen, hvorfor patienter med diabetisk GP alene af denne grund må tilstræbe velreguleret blodsukker [15].

Medicinsk behandling

Den medicinske behandling er centreret om prokinetiske og antiemetiske medikamenter, der alle stimulerer gastriske kontraktioner og koordinerer kontraktionerne i antrum og duodenum [16]. På grund af dårlig sammenhæng mellem ventrikeltømning og symptomreduktion ved medicinsk behandling, anbefales det ikke at kontrollere effekten af behandlingen med ventrikeltømningstest [17].

Førstevalget er ofte metoclopramid (dopamin-2-
receptorantagonister). Metoclopramid menes dels at øge tonus af de peristaltiske kontraktioner, relaksere den pyloriske sfinkter og dermed øge den gastriske tømning, dels at hæmme kvalme ved en central virkning [18]. I randomiserede studier har man generelt fundet, at metoclopramid medførte symptomlindring og bedre ventrikeltømning end placebo [18, 19]. Desværre medfører metoclopramid en risiko for tardive dyskinesier ved længere tids brug, hvilket patienterne skal informeres om.

Domperidon øger den gastriske tømning ved at stimulere antroduodenale kontraktioner og koordinere de peristaltiske kontraktioner omkring pylorus. I et større prospektivt studie med 115 patienter med GP fandt man symptomreduktion ved anvendelse af domperidon [20]. Kardiale arytmier er en sjælden, men frygtet bivirkning af domperidon. De fleste mener dog, at fordelene for svært plagede patienter opvejer risikoen for bivirkninger, og at bivirkningernes omfang er sammen-
lignelige med metoclopramids [20].

Erythromycin (motilinreceptoragonist) stimulerer kolinerg aktivitet og hermed kontraktioner i antrum samt relaksation i pylorusmuskulaturen. Den gastriske tømning af flydende og fast føde bedres hos patienter med diabetes [21]. Brugen begrænses primært af takyfylaksi ved længerevarende brug og risiko for resistensudvikling. Man anbefaler derfor behandlingspauser hos patienter, der er i langvarig behandling. Prucaloprid er en nyere serotoninagonist (5-hydroxytryptamin type 4-receptoragonist), som kun er indregistreret til anvendelse ved svær obstipation. Prucaloprid øger også ventrikeltømningen, præparatet kan derfor vælges til patienter, der har både GP og obstipation.

Ghrelin er en ligand til væksthormonreceptoren, der har betydning for koordinationen af motiliteten i ventriklen. På den baggrund har der været fokus på medikaments egnethed til behandling af diabetisk GP. I randomiserede forsøg har man dog ikke kunnet påvise signifikant effekt på ventrikeltømningen, trods symptomreduktion [22], hvorfor ghrelinagonister forsat kun anvendes på forsøgsbasis.

Antiviral behandling kan muligvis have effekt i behandlingen af ideopatisk GP, hvis GP-symptomerne er opstået efter influenzalignende symptomer [3]. Der kræves dog flere studier på området inden klinisk brug.

Kirurgisk behandling

Generelt udføres der kun kirurgi hos særligt selekterede patienter.

Ved behandlingssvigt af diæt og medicin kan anlæggelse af en ernæringssonde (ernæringsjejunostomi) eller gastrisk elektrisk stimulation være alternativer til mere invasiv kirurgi.

Kirurgisk anlæggelse af ernæringsjejunostomi kan anvendes for at bevare normal ernæringsstatus og hydreringsgrad samt reducere GI-symptomer. Der er kun lav evidens for effekt af behandlingen [23].

Gastrisk elektrisk stimulation (GES) er en relativt ny behandlingsform, der består af en pulsstimulator med to intramuskulære elektroder (Figur 1). Selve virkningsmekanismen ved GES er fortsat uklar. Strømstyrken er for svag til at stimulere kontraktioner af antrum eller aktivere en peristaltisk bølge [16]. En mulig virkningsmekanisme kunne være central modulering via en afferent impuls [24]. GES reducerer patienternes symptomer, men forbedrer ikke objektivt ventrikeltømningen [25]. Normalt er der ingen væsentlige komplikationer i forbindelse med operationen, og symptomlindringen kan vare ved i op til ti år [26].

Interventioner i den pyloriske sfinkter, pyloroplastik, pylorisk ballondilatation og pyloromyoktomi menes at kunne mindske modstanden ved passagen fra ventriklen til duodenum. Der er kun begrænset evidens for pylorisk ballondilatation og pyloromyotomi (Figur 2). Tidlige studier, med få patienter, har vist symptomlindring samt nedsat hviletonus i pylorus og forbedret ventrikeltømning og ingen væsentlige kirurgisk komplikationer [27, 28].

Ved gastrektomi er der risiko for postoperative komplikationer, og behandlingen betragtes som et pallierende tilbud, hvor andre løsninger har vist sig at være virkningsløse [29]. Generelt er der kun begrænset dokumentation for den kirurgisk behandling af GP med pyloroplastik [30], pylorisk ballondilatation [27], pyloromyotomi [28] eller gastrektomi [29].

KONKLUSION

Patienter med GP er en heterogen gruppe, og læger fra flere specialer vil komme i klinisk kontakt med patienterne. GP medfører ofte væsentlige sundhedsøkonomiske udgifter, da patienterne har svære vedvarende symptomer med nedsat livskvalitet samt talrige indlæggelser og hospitalskontakter. Behandlingen er primært diæt og medicin. Ved behandlingsrefraktære symptomer gennem minimum seks måneder kan der henvises til gastrisk elektrisk stimulation.

Korrespondance: Mette Winther Klinge. E-mail: meteader@rm.dk

Antaget: 27. juni 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. september 2017

Interessekonflikter: ingen.