Udredning og behandling af kognitive vanskeligheder ved affektive lidelser

Det skønnes, at 30-60% af patienterne med affektive lidelser (depression og bipolar lidelse) har objektivt målbare kognitive vanskeligheder såsom hukommelses- og koncentrationsbesvær selv i perioder med få depressive eller (hypo)maniske symptomer (remission) [1, 2]. Sådanne kognitive vanskeligheder kan nedsætte livskvaliteten og funktionsniveauet og udgør derfor et nyt behandlingsmål [3]. Det er imidlertid uklart, om og hvordan de kognitive vanskeligheder bør undersøges i den kliniske praksis. Med udgangspunkt i nye anbefalinger udarbejdet af en international ekspertgruppe, International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Targeting Cognition Task Force [3], gennemgår vi i denne artikel hvorfor, hvornår og hvordan kognitive funktioner kan undersøges hos patienter med affektive lidelser, samt hvad man som behandler i en psykiatrisk speciallægepraksis eller i psykiatrisk hospitalsregi kan gøre, hvis der påvises kognitive vanskeligheder hos en patient.

KOGNITIVE VANSKELIGHEDER VED AFFEKTIVE LIDELSER

Selv i perioder med remission ses der hos patienter med unipolar lidelse eller bipolar lidelse kognitive vanskeligheder inden for indlæring og hukommelse, koncentrationsevne, psykomotorisk tempo (langsom tankegang og bevægelse) og eksekutive funktioner (herunder problemløsning og arbejdshukommelse) i varierende sværhedsgrad (Cohens d-effektstørrelse på 0,3-0,6) [1]. Det er imidlertid ikke alle patienter, der har objektivt målbare kognitive vanskeligheder ved neuropsykologiske test. Blandt patienter med bipolar lidelse i remission menes 46% at klare sig lige så godt som en aldersafstemt kontrolgruppe, mens henholdsvis 33% og 21% har klinisk signifikante vanskeligheder (en score ≥ 1 standardafvigelse under normen, svarende til Cohens d ≥ 1,0) inden for et eller flere kognitive domæner [4]. Blandt patienter med unipolar lidelse i remission er en større andel »kognitivt intakte« i sammenligning med en aldersafstemt kontrolgruppe, og de kognitive vanskeligheder er typisk mindre udtalte end hos patienter med bipolar lidelse [2].

Patienter med kognitive vanskeligheder har ofte nedsat funktionsniveau i dagligdagen og på arbejdet [5-8]. En metaanalyse af > 6.000 patienter med bipolar lidelse tyder endda på, at kognitive funktioner har større betydning for patienternes arbejdsevne end subkliniske depressive og hypomaniske symptomer [9]. Derudover har patienter med kognitive vanskeligheder lavere livskvalitet og oplever mere stress i hverdagen end kognitivt velfungerende patienter [4, 10].

HVORNÅR SKAL MAN SCREENE FOR KOGNITIVE VANSKELIGHEDER?

Der er i øjeblikket ingen retningslinjer i den kliniske praksis for screening for kognitive vanskeligheder hos patienter med affektive lidelser [3]. Det kan føre til, at de kognitive vanskeligheder overses, da patienterne ofte ikke ved, at deres hukommelses- og koncentrationsbesvær kan skyldes deres affektive lidelse, og derfor ikke nævner sådanne problemer i konsultationen [3]. Derudover er der dårlig overensstemmelse mellem patienternes subjektivt rapporterede kognitive problemer og de objektivt målbare præstationsnedsættelser i neuropsykologiske test. Man har i flere studier påvist, at de subjektive kognitive klager er tættere forbundet med graden af depressive symptomer end med objektivt målbare kognitive vanskeligheder [11, 12]. Det er derfor ikke altid de patienter, der klager mest over kognitive problemer, som har dårligst præstation i neuropsykologiske test og omvendt [3]. ISBD Targeting Cognition Task Force anbefaler derfor, at sundhedsfaglige behandlere med specialiseret psykiatrisk træning (læger, psykologer og sygeplejersker) screener patienter, når de er i fuld eller delvis remission (scorer på hhv. ≤ 7 og på Hamilton Depression Rating Scale – 17 items og ≤ 14 på Young Mania Rating Scale), gerne 2-3 måneder efter den seneste affektive episode pga. sygdomsepisodernes kognitive efterslæb [3].

Ved screeningen er det væsentligt at tage patientens præmorbide funktionsniveau i betragtning, da patienter med et højt funktionsniveau og/eller høj IQ ikke nødvendigvis vil score under normen på neuropsykologiske test [3]. At patienter med et estimeret bedre end normalt præmorbidt funktionsniveau dropper ned til normniveau er bl.a. velbeskrevet ved skizofreni [13]. En forværring kan muligvis også fanges ved at afdække patientens egen oplevelse af kognitive vanskeligheder. Til det formål anbefales det korte, objektive screeningsinstrument Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP) og spørgeskemaet Cognitive Complaints in Bipolar Disorder Rating Assessment (COBRA). Hos ældre patienter – især i tilfælde hvor der er mistanke om demens – kan man anvende screeningsinstrumenter som Mini Mental State Examination eller Montreal Cognitive Assessment. Disse instrumenter har imidlertid loftseffekt for påvisning af kognitive vanskeligheder hos de bedre fungerende og/eller yngre patienter.

SCREEN FOR COGNITIVE IMPAIRMENT IN PSYCHIATRY

Screeningsinstrumentet SCIP (SCIP-D for dansk version) består af fem delopgaver: 1) listeindlæringstest (verbal indlæring), 2) konsonanttrigramopgave (arbejdshukommelse), 3) ordmobilisering (eksekutive funktioner), 4) forsinket listegenkaldelse (hukommelse) og 5) visuomotoropgave (psykomotorisk tempo) [14] (Tabel 1). SCIP-D kan gennemføres på 15-20 minutter, kræver kun blyant, testark og stopur og kan administreres af sundhedsfagligt personale (psykologer, læger, sygeplejersker og ergoterapeuter) efter kort oplæring. SCIP-D findes i tre udgaver og kan derfor bruges til vurdering af udviklingen i de kognitive funktioner over tid med minimal indlæringseffekt. SCIP-D er valideret over for standardiserede neuropsykologiske test og kan give en præcis indikation for, om der er objektive kognitive vanskeligheder [15, 16]. En totalscore på henholdsvis < 74 (for depression) eller < 70 (for bipolar lidelse) indikerer, at patienten har kognitive vanskeligheder [15, 16] (Tabel 2). For patienter, som har stor »kognitiv reserve« (indikeret ved høj IQ, uddannelse og arbejdsfunktion) og subjektive kognitive gener på trods af at være i remission, kan det imidlertid godt være nødvendigt at anvende et højere skæringspunkt på SCIP [3]. I praksis vurderes dette lettest ved at spørge om patientens uddannelse og arbejde. Alle tre versioner af SCIP-D kan erhverves uden nogen omkostninger via ISBD’s hjemmeside (www.isbd.org/cognitive-assesment).

COGNITIVE COMPLAINTS IN BIPOLAR DISORDER RATING ASSESSMENT

COBRA består af 16 spørgsmål, som afdækker hukommelse, opmærksomhed og eksekutive funktioner [17]. Eksempler på spørgsmål er: »Synes du, det er svært at koncentrere dig, når du læser en bog eller avis?«, eller »Har du indtryk af, at du ikke kan følge med i en samtale (at du taber tråden)?«. En høj score på COBRA indikerer flere subjektive kognitive problemer. Den danske version af COBRA er et validt og pålideligt instrument til vurdering af graden af kognitive gener hos patienter med unipolar lidelse [16] eller bipolar lidelse [15]. Hvis patienten scorer > 13 (ved unipolar lidelse) eller > 14 (ved bipolar lidelse), er der tale om væsentlige kognitive gener [15, 16] (Tabel 2). Der er en sammenhæng mellem de subjektivt oplevede kognitive vanskeligheder målt med COBRA, og hvordan patienten oplever at fungere i hverdagen [15, 16]. Derfor kan COBRA give et indblik i patientens funktionsniveau. COBRA kan downloades via ISBD’s hjemmeside.

EFTER SCREENING

Resultatet af den kognitive screening kan bruges til vurdering af, om der er behov for yderligere neuropsykologisk udredning. Dette er særligt relevant i tilfælde, hvor der identificeres svære kognitive vanskeligheder, hvis der over kort tid er sket en markant kognitiv forværring – hvilket kunne tyde på begyndende demens – eller hvis der er mistanke om en organisk hjernelidelse pga. komorbiditet (alkoholmisbrug, hovedtraume osv.) [3].

Ved den kognitive screening kan man endvidere afklare, om patientens kognitive funktioner ligger inden for normalområdet – hvilket i mange tilfælde vil være en lettelse for patienten – eller om der er nogle objektivt målbare vanskeligheder. Sidstnævnte vil danne udgangspunktet for at undersøge, om de kognitive vanskeligheder er primære (relateret til sygdommen i sig selv) eller sekundære, dvs. skyldes andre faktorer end den affektive sygdom (Figur 1) [18]. De kognitive vanskeligheder kan f.eks. være sekundære til somatisk komorbiditet (f.eks. hjerte-kar-sygdomme, ubehandlet stofskiftesygdom eller diabetes), psykiatrisk komorbiditet (f.eks. ADHD), stof- eller alkoholmisbrug, depressive eller maniske symptomer, polyfarmaci eller høje doser af antipsykotika, litium, benzodiazepiner, antiepileptika eller højt serumniveau af litium [19-22]. Hvis de kognitive vanskeligheder synes at være sekundære til sådanne faktorer, bør disse adresseres, f.eks. ved behandling af somatisk komorbiditet, optimering af den medicinske behandling og opfordring af patienten til at foretage livsstilsændringer. Ved optimering af den medicinske behandling må det dog overvejes, om kognitive vanskeligheder kan være et nødvendigt onde for at modvirke fornyede affektive episoder. Information om de kognitive vanskeligheder, og hvordan disse kan takles, kan endvidere være gavnlig for både patient og pårørende [3]. En større forståelse hos de pårørende for, at patienten ikke med vilje glemmer aftaler eller kan have svært ved at købe ind, vil kunne føre til tilpasning af krav og forventninger og reduktion af interpersonelle konflikter. Hvis patienten står over for at skulle vende tilbage til sin arbejdsplads, kan viden om de kognitive vanskeligheder hjælpe med tilpasning af typen og omfanget af arbejdsopgaverne. Relevant information til patient og pårørende kan findes i en ny brochure, der er udviklet af ISBD-ekspertgruppen og findes på flere sprog, herunder dansk. I brochuren er der konkrete eksempler på kognitivt kompenserende strategier til den enkelte patient, såsom brug af kalender, ugeskema og inddeling af komplekse opgaver i delmål [23]. Se Figur 2 [3] for et overblik over skridt i screening for og håndtering af kognitive vanskeligheder.

BEHANDLINGSPERSPEKTIVER

Der er endnu ingen klinisk tilgængelig behandling med overbevisende og varig effekt på kognitive vanskeligheder ved affektive lidelser [23, 24]. Et randomiseret kontrolleret forsøg viste for nylig gavnlig effekt af kognitiv remediering ved bipolar lidelse i remission [25]. Fra andre randomiserede kontrollerede forsøg er der endvidere præliminær evidens for kognitiv forbedring efter behandling med transkranial direct current-stimulation, vortioxetin, modafinil, mifepriston og hormonet erythropoietin (Epo) [23, 24]. Derudover er der et stort antal studier undervejs af mulige nye behandlinger for kognitive vanskeligheder. På Psykiatrisk Center København, Rigshospitalet, undersøger vi effekten af henholdsvis hormonet Epo og en ny form for kognitiv remediering [26, 27]. Resultaterne forventes offentliggjort i sommeren 2020.

KONKLUSION

Patienter med affektive lidelser i remission har ofte kognitive vanskeligheder, der nedsætter deres funktionsniveau og livskvalitet. Nye anbefalinger fra ISBD Targeting Cognition Task Force er, at behandlere screener patienter, der er i hel eller delvis remission, for objektive og subjektive kognitive vanskeligheder med henholdsvis screeningsredskabet SCIP og spørgeskemaet COBRA. Ved påvisning af kognitive vanskeligheder bør det vurderes, om de er sekundære til den medicinske behandling, komorbiditet eller eventuelt stof- eller alkoholmisbrug. ISBD-brochuren kan med fordel uddeles til patienter og pårørende for at informere dem om kognitive vanskeligheder og, hvordan de kan takles.

Korrespondance: Kamilla Miskowiak.
E-mail: kamilla.woznica.miskowiak@regionh.dk

Antaget: 10. september 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. november 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk