Udredning og behandling af patienter med akutte brystsmerter på 16 danske sygehuse - LysAMI-projektet

Introduktion: I mange undersøgelser har man anvist behandlinger, som medfører mortalitetsreduktion ved akut myokardieinfarkt (AMI), uden at behandlingen bagefter er indført som evidensbaseret behandling. Formålet med LysAMI-projektet var at beskrive tidsforløb for diagnostik samt behandling og anvendelsen af parakliniske undersøgelser ved AMI.

Materiale og metoder: Data blev prospektivt registreret på 16 sygehuse i ni måneder i 1997.

Resultater: I alt 6.254 patienter med brystsmerter blev registreret. Af disse fik 1.172 stillet diagnosen AMI inden 12 timer efter indlæggelsen, og 682 (58%) fik fibrinolytisk behandling. Blandt AMI-patienter under 70 år fik 67% fibrinolyse mod 48% af patienterne over 70 år. Mediantiden fra ankomsten til sygehuset til fibrinolyse var 51 min (spændvidde: 30-95 min). Mortaliteten var 14% for patienter med AMI. Ved udskrivelsen havde 50% af patienterne med AMI fået udført eller ordineret arbejds-ekg, 67% havde fået udført eller ordineret ekkokardiografi, 23% koronararteriografi og 66% serumkolesterolmåling. Af patienter med klinisk hjerteinsufficiens fik 60% angiotensinkonverterende enzym (ACE) hæmmer; ved restiskæmi blev 83% behandlet med betablokker, calciumantagonist eller med begge og 95% fik acetylsalicylsyre.

Diskussion: I LysAMI-studiet vises det, at den akutte behandling af AMI var af god standard, at udredning med noninvasive undersøgelser og medicinsk efterbehandling ikke var tilfredsstillende samt at det akutte forløb kunne forbedres. I undersøgelsen peges der således på behovet for løbende justeringer, indførelse af en national database over brugen af undersøgelser og behandling mhp. løbende at vurdere indføring af den nyeste behandling i hele landet.

Dødeligheden af hjertesygdom er faldet i de seneste år - angiveligt som følge af en forbedret behandling.

En effektiv behandling af patienter med akut myokardieinfarkt (AMI) kræver: 1) hurtig identifikation af den akutte, livstruende situation enten af patienten selv eller af omgivelserne, 2) hurtig behandling af komplikationer som lungeødem eller hjerterytmeforstyrrelser, 3) optagelse af elektrokardiogram (ekg) og tolkning af anamnestiske oplysninger og klinisk undersøgelse samt 4) fibrinolyse eller perkutan transluminal koronarangioplastik (perkutan koronar intervention [PCI]), så snart diagnosen ST-elevations-AMI er stillet, og der ikke foreligger nogen kontraindikation.

Punkt 1 er påvirkelig af folkeoplysning, mens de øvrige punkter forudsætter en kvalificeret sundhedsfaglig indsats. I undersøgelser har man vist, at overlevelsen kan forbedres ved hurtig behandling med acetylsalicylsyre og fibrinolyse [1] eller PCI [2]. Acetylsalicylsyrebehandling er uproblematisk. Ordination af fibrinolyse er derimod mere kompleks pga. de potentielt alvorlige bivirkninger. Ordinationen afhænger af kliniske kriterier, brystsmerter, symptomvarighed og ST-elevation samt om eventuelle kontraindikationer mod fibrinolyse; dvs. ordinationen beror i høj grad på tolkning, hvilket er med til at forklare forskelle i behandlingspraksis. En målrettet organisatorisk indsats [3], kort fysisk afstand fra ankomstpunkt til behandlingsafsnit for patienter, der er indlagt til observation for AMI, træning af personalet m.m., kan øge andelen af patienter, der modtager »evidensbaseret akut behandling« samt nedbringe door-needle time (tiden fra ankomsten til sygehuset til fibrinolysen indledes) væsentligt.

Mortaliteten efter et AMI kan reduceres med betablokkere [4], calciumantagonister [5], angiotensinkonverterende enzym (ACE-hæmmere) [6] og revaskularisering [7]. En væsentlig forudsætning er dog, at der udføres de nødvendige parakliniske undersøgelser som ekkokardiografi, arbejds-ekg, kolesterolmåling og koronararteriografi.

Formålet med nærværende opgørelse er at beskrive forhold ved tidsforløb for diagnostik og akut behandling, medicinsk efterbehandling og anvendelsen af parakliniske undersøgelser ved AMI på 16 danske sygehuse.

Materiale og metoder

Fra januar til september 1997 blev data registreret prospektivt på 16 danske sygehuse for 12.854 indlæggelser.

Dataregistrering

Der blev registreret demografiske data, indlæggelsesmåde- og årsag, tidspunkter for symptomstart, første lægekontakt, optagelse af ekg, ankomst til den behandlende afdeling samt akut behandling med fibrinolyse/perkutan tranluminal koronar angioplastik (PTCA), ekg-fund, eventuelle kontraindikationer mod fibrinolyse og endelig diagnose i form af AMI eller ikke-AMI.

Hos patienter med AMI blev følgende registreret: type AMI, tidligere AMI, forekomst af diabetes, hypertension, rygning, ordination eller udførelse af arbejdstest, ekkokardiografi, koronararteriografi og måling af kolesterol, forekomst af restiskæmi, venstre ventrikel-dysfunktion, hjerteinsufficiens og medicinsk behandling med acetylsalicylsyre, betablokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer.

Resultater

I alt 12.854 patienter blev registreret. Heraf havde 6.254 (48,7%) brystsmerter eller andre symptomer på muligt AMI ved ankomsten til sygehuset. Af disse fik 1.172 patienter diagnosticeret AMI inden for de første 12 timer af indlæggelsen. Yderligere 385 patienter fik diagnosticeret AMI senere under indlæggelsen, dvs. i alt 1.557 patienter havde AMI. Mænd udgjorde 66,1%, kvinder 33,9%.

Indlæggelsesmåde

Af 1.078 patienter, der fik konstateret AMI < 12 timer efter ankomsten til sygehuset, blev 37,6% indlagt via alarm 112, 11,8% via egen henvendelse på sygehuset og 50,6% via egen læge eller lægevagt. Hospitalsletaliteten var hhv. 17%, 8% og 14% (ikkesignifikant). Der var ikke signifikante forskelle på mænds og kvinders indlæggelsesmåde eller alder.

Tidsfaktoren i behandlingen

For de 1.172, der fik konstateret AMI < 12 timer efter ankomsten til sygehuset, var den mediane door-to-needle- tid 51 min for alle afdelinger samlet og lå i intervallet fra 30 min til 95 min for de enkelte afdelinger (Tabel 1 ). For denne pat ientgruppe var mediantiden 8 min fra ankomsten til første lægevurdering (2-16 min for de enkelte afdelinger); 8 min (2-18 min) fra ankomsten til første ekg; 20 min (0-55 min) fra ankomsten til sygehuset til ankomsten til den behandlende afdeling. Mediantiden fra det første ekg med sikkert AMI blev optaget til fibrinolysebehandlingen/PTCA blev indledt, var 40 min (24-76 min). Tiden fra ankomsten til den første lægevurdering var 8 min ved ankomst med ambulance (alarm 112), 10 min ved indlæggelse via egen læge/lægevagt og 12 min ved selvhenvendelse.

Fra symptomdebut dvs. brystsmerter mv. til ankomsten til sygehuset gik der (medianværdi) 80 min ved indlæggelse via alarm 112, 97 min ved selvhenvendelse på sygehuset og 240 min ved indlæggelse via lægevagt.

Fibrinolyse/primær PTCA

Af de 1.172, der fik konstateret AMI < 12 timer efter ankomsten til sygehuset fik 682 (58,2%) fibrinolytisk behandling eller primær (PTCA) (22 patienter). Streptokinase blev anvendt hos 72% (Tabel 2 ). Fibrinolyse blev fundet kontraindiceret hos 14,8% på grund af symptomvarighed > 12 timer, manglende ST-elevation hos 14,8% og andre kontraindikationer hos 12,7%.

61,1% (konfidensinterval (CI): 57,6-64,6%) af mændene og 52,3% af kvinderne (CI: 47,3-57,3%) modtog fibrinolyse. Aldersfordelingen fremgår af Fig. 1 . Blandt de 62,5% af mændene, som var < 70 år gamle, modtog 67,9% fibrinolyse (63,7-72,1%), mens denne andel var 49,8% (44,0-55,6%) blandt mænd ≥ 70 år. Blandt de 40,9% af kvinderne, som var < 70 år, modtog 62,0% fibrinolyse (CI: 54,4-69,6%), mens denne andel var 45,6% (CI: 39,1-52,1%) for kvinderne ≥ 70 år.

Mediantiden fra ankomsten til sygehuset frem til den akutte behandling af AMI'et var 51 min; 50 minutter for personer < 70 år og 58 min for personer ≥ 70 år (Tabel 1).

Mortalitet

Af 1.491 patienter med verificeret AMI døde 14,2% under indlæggelsen. Den mediane indlæggelsestid for patienter med verificeret AMI, som blev udskrevet i live, var syv dage (Fig. 1).

For patienter, der modtog fibrinolysebehandling, var mortaliteten 11,8% og 19,3% for de patienter, der ikke modtog fibrinolyse. I Fig. 1 ses dødsfaldene fordelt på køn og alder. Blandt kvinderne døde 20% (spændvidde: 17-23%) og blandt mændene døde 11% (spændvidde: 9-13%).

Risikofaktorer, behandling og udredning (n = 1.526; verificeret AMI)

17% af 1.526 patienter med verificeret AMI havde hypertension, og 13% havde diabetes mellitus. 41% var rygere.

Ved udskrivelsen havde 32% klinisk hjerteinsufficiens; 36% havde venstre ventrikel systolisk dysfunktion, og 23% havde restiskæmi. P-kolesterol var målt eller ordineret målt hos 66%. Blandt mænd havde 72,0% (spændvidde: 68,4-75,5%) et kolesteroltal ≥ 5,0; og blandt kvinderne drejede det sig om 79,9% (spændvidde: 75,0-84,8%).

Den medicinske behandling fremgår af Tabel 3 . Af patienterne med kendt hypertension var 86% i behandling med enten en betablokker (64%) og/eller med en calciumantagonist (30%) og/eller med en ACE-hæmmer (48%). Af de 32% med klinisk hjerteinsufficiens blev 60% behandlet med en ACE-hæmmer, mens der hos 8% var kontraindikation for denne behandling. Af de 23% med restiskæmi fik 56% betablokkerbehandling, 14% calciumantagonist og 14% begge dele. Blandt de 36% af patienterne med venstre ventrikel-dysfunktion var 61% i behandling med en ACE-hæmmer, mens dette var kontraindiceret hos 6%.

Ved udskrivelsen havde 49,6% (spændvidde: 28-66% på de enkelte afdelinger) gennemført eller fået ordineret arbejds-ekg, blandt patienter < 70 år havde 70% og blandt patienter ≥ 70 år gjaldt det 26%.

Ekkokardiografi var blevet foretaget hos 66,9% (spændvidde: 23-90%), og 23,3% (spændvidde 6-69%) havde fået foretaget eller ordineret koronararteriografi.

Diskussion

Den foreliggende registrering giver oplysninger om behandlingspraksis ved AMI i Danmark i 1997.

Fibrinolysebehandling ved AMI blev indført i 1988 [1], og i den foreliggende opgørelse fik 58,2% af alle patienter med AMI denne behandling. Dette tal er højt sammenlignet med udenlandske forhold [8]. Specielt er det meget tilfredsstillende, at 66,5% af patienterne under 70 år blev fibrinolysebehandlet; blandt de ældre var der oftere kontraindikationer.

»Mellemtiderne« fra ankomst til hospital og til fibrinolyse er ikke helt tilfredsstillende, specielt fordi mediantiderne dækker over meget store forskelle. Eksempelvis er mediantiden fra et ekg, som viser AMI-suspekte forandringer hos en patient, hos hvem der er klinisk mistanke om AMI, og frem til start på fibrinolysebehandling 40 min, hvilket dækker over mediantider på de enkelte sygehuse fra 24 min til 76 min. Tid til fibrinolysebehandling og dødelighed inden for fire uger er i øvrigt to af de kvalitetsindikatorer, som er anbefalet registreret på projektbasis fra år 2000 af Sundhedsstyrelsens udvalg for kvalitetsmåling i sygehusvæsenet [9].

Det er iøjnefaldende, at mediantiden fra symptomstart til indlæggelsen blev forsinket med op til næsten tre timer ved indlæggelse via vagtlæge eller egen læge, sammenlignet med ved selvhenvendelse eller via opkald til 112. En del af forklaringen er sikkert symptomernes sværhedsgrad, hvor de værste fører til ambulancekald, men samtidig understreger resultaterne behovet for den kampagne, som Hjerteforeningen har iværksat med information om symptomer på hjertesygdomme og behovet for akut behandling.

Acetylsalicylsyre, som er en veldokumenteret behandling ved AMI [1], anvendes praktisk taget af alle patienter. Dette viser, at evidensbaseret behandling kan gennemføres, især når indikationen er oplagt, og så hjælper det naturligvis, at behandlingen er billig.

ACE-hæmmer-behandling reducerer mortaliteten efter AMI, hvis venstre ventrikel er dysfungerende, og/eller patienterne har hjerteinsufficiens, hvilket er velkendt i Danmark, idet de fleste af afdelingerne har deltaget i en af de største og bedste undersøgelser heraf [6]. Trods dette var kun 61% af patienterne med hjerteinsufficiens i ACE-hæmmer-behandling, og selv om dette forklares med bivirkninger hos 6%, er det ikke tilfredsstillende. Behandlingen af restiskæmi med betablokkere og calciumantagonister synes at være mere udbredt, men heller ikke helt tilfredsstillende, idet kun 83% af patienterne var i behandling med den ene eller begge af disse ved udskrivelsen.

Brugen af arbejds-ekg og ekkokardiografi er yderst varierende. De samlede gennemsnit, 50% arbejds-ekg og 67% ekkokardiografi kan ikke anses for at være fuldt acceptable og dækker over en urimelig sjælden anvendelse på enkelte hospitaler.

Brugen af koronararteriografi er ligeledes svingende, men denne indikation er relativ ny og under betydelig udvikling på registreringstidspunktet. Først med DANAMI-undersøgelsens publikation er det blevet rutine, at patienter med AMI, som har iskæmi på udskrivelsestidspunktet, skal henvises til koronararteriografi [7].

LysAMI-undersøgelsen viser, at behandlingen af AMI på de 16 danske sygehuse, som deltog , er af god standard, hvad angår den akutte behandling, mens udredning med noninvasive undersøgelser og den medicinske efterbehandling ikke er tilfredsstillende på alle sygehuse. Tidsforholdene før og efter ankomsttidspunktet kunne forbedres. Undersøgelsen peger på behovet for løbende justeringer af praksis på det enkelte hospital og indførelse af en national database, hvor brugen af undersøgelser og behandling kan registreres og løbende vurderes med henblik på at gennemføre evidensbaseret behandling på ensartet måde i hele landet.

Jan Kyst Madsen, Kardiologisk Laboratorium 2013, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 27. juni 2003.

DSI Institut for Sundhedsvæsen, København,

H:S Rigshospitalet, Hjertecentret, Kardiologisk Afdeling, og

Hillerød Sygehus, Medicinsk Afdeling B.

Følgende afdelinger deltog i LysAMI-undersøgelsen: Amtssygehuset i Fakse, Medicinsk Afdeling B, Grenaa Centralsygehus, Medicinsk Afdeling, Herning Sygehus, Medicinsk Afdeling, Holstebro Sygehus, Medicinsk Afdeling, Horsens Syge-hus, Medicinsk Afdeling, H:S Hvidovre Hospital, Kardiologisk Afdeling, Kalundborg Sygehus, Medicinsk Afdeling, Roskilde Amts Sygehus Køge, Hjertemedicinsk Afdeling, Odder Centralsygehus, Medicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital, Kardiologisk Afdeling B, Randers Centralsygehus, Medicinsk Afdeling, H:S Rigshospitalet, Hjertecentret, Medicinsk Afdeling B, Amtssygehuset Roskilde, Medicinsk Afdeling, Skejby Sygehus, Hjertemedicinsk Afdeling, Sundby Hospital, Medicinsk Afdeling, Sygehus Fyn Svendborg, Medicinsk Afdeling, Kardiologisk Afsnit M-4.

I sekretariatet bag dataindsamlingen på DSI deltog: Anne Sørensen, Niels Koldsø, Søren Lecker, Christina Holm Pedersen, Thorkil Thorsen og Finn Børlum Kristensen. I den kardiologiske ekspertgruppe deltog: Jan Kyst Madsen, Flemming Pedersen, Peer Grande, John Godtfredsen, Erling Birk Madsen, Søren Lind Rasmussen, Kristian Thygesen og Poul Ebbe Nielsen.

Undersøgelsen blev støttet af Apotekerfonden, Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd, Helsefonden; Hjerteforeningen og basismidler fra DSI Institut for Sundhedsvæsen.