Udredning og behandling af tinnitus

Tinnitus er opfattelsen af støj uden ekstern stimulus. Ordet er afledt fra det latinske verbum »tinnire«, som betyder klinger. Tinnitus er en hyppig tilstand. I Den Nationale Sundhedsprofil for 2021 estimeredes det, at 770.000 personer i Danmark havde tinnitus, og at andelen var stigende [1]. I et systematisk review fandt man prævalenser mellem 5,1% og 42,7%, hvoraf 3,0-30,9% af patienterne var generet [2]. Manglen på diagnostiske standardkriterier er en af årsagerne til den store spredning i hyppighed og grad af gener. Tinnitus optræder især hos mænd og er i op til 90% af tilfældene associeret med et høretab, typisk sensorineuralt og højfrekvent, hvor prævalensen er stigende med størrelsen på høretabet [2-5].

Tinnitus kan klassificeres som subjektiv eller objektiv. Subjektiv tinnitus er en lydoplevelse, som kun patienten selv er i stand til at opfatte. Objektiv tinnitus er kropslyd genereret af en intern lydkilde, som undersøgeren potentielt kan høre ved stetoskopi. Objektiv tinnitus er mindre hyppig end subjektiv tinnitus med en estimeret prævalens på op til 10% af de patienter, der søger behandling [6]. I modsætning til subjektiv tinnitus vil objektiv tinnitus ofte have en mere klar ætiologi og kan udgå fra strukturer såsom mellemøret, det eustakiske rør, den bløde gane og intra- eller ekstrakranielle kar [7]. Ved en pulserende, hjerteslagssynkron tinnitus kan årsagen f.eks. være vaskulære malformationer eller stenoser.

ÆTIOLOGI OG PATOFYSIOLOGI

Der er ikke konsensus om de bagvedliggende patofysiologiske mekanismer for subjektiv tinnitus [3, 8]. Forskellige teorier omhandler ændringer i de perifere eller centrale dele af hørelsen. I »discordant damage theory« er det foreslået, at beskadigelse af de ydre hårceller og samtidig bevaret funktion i de indre hårceller medfører tab af inhibitorisk funktion. Andre studier tyder på, at der ved høretab sker centrale neuroplastiske forandringer med tab i inhibitionen af centralt auditiv cortex, hvilket fører til øget spontant og synkron aktivitet [3, 8].

I litteraturen beskrives subjektiv tinnitus ofte med mange kendte komorbiditeter [7, 9, 10]. De fleste har en indflydelse på det perifere eller centrale auditive system, mens andre er mere kontroversielle uden åbenbar patofysiologisk forklaring bag korrelationen (Tabel 1).

Der ses en overrepræsentation af psykiske lidelser, herunder depression, angst, stress, søvnproblemer og somatoforme tilstande, hos patienter med tinnitus [10]. De psykiske komorbiditeter skal formentlig betragtes mere som modulerende faktorer end som udløsende årsager [7]. Behandlingsmodaliteter målrettet patientens oplevelse eller reaktion på tinnitus har indtil videre også vist sig at være nogle af de mest effektive og velunderbyggede tiltag til reduktion af patienternes rapporterede gener fra tinnitus [6, 12].

Tinnitus har i mange tilfælde et godartet forløb. I studier, hvor man har fulgt patienter over en årrække, er det fundet, at op til 50% oplevede en reduktion i sværhedsgrad [5]. Positive prognostiske faktorer er ung alder og kort varighed af tinnitus [5].

DIAGNOSTIK

Patienter med tinnitus vil typisk henvende sig til egen læge eller en praktiserende øre-næse-hals-(ØNH)-læge. Medmindre der er en oplagt forklaring på patientens gener, som egen læge kan håndtere, bør den primære udredning foregå ved en praktiserende ØNH-læge. Denne bør foretage en audiologisk og otoneurologisk screening samt informere om tilstandens godartede natur, mestringsstrategier og mulige behandlingstilbud [5, 8, 13]. Den praktiserende ØNH-læge vil iværksætte yderligere udredning ved mistanke om udløsende årsager, der kan kræve behandling eller monitorering. Mange patienter har ikke behov for videre behandling, hvorfor deres forløb herefter kan afsluttes.

Ved ønske om behandling bør patienten henvises til samtale på et kommunikationscenter og/eller en audiologisk afdeling. På den audiologiske afdeling kan patienten blive tilbudt behandling med lydterapi i form af høreapparat med mulighed for lydgeneratorfunktion.

De kommunale kommunikationscentres rolle er information, vejledning og uddannelse af patienterne [13]. Danske Tale-, Høre- og Synsinstitutioner har udarbejdet gode praksisvejledninger, som indeholder anbefalinger til interventionstyper for søvn, stress og lydterapi. På trods af de overordnede retningslinjer vil de kommunale tilbud potentielt variere meget, da de forskellige kommunikationscentre har individuelle aftaler med deres hjemkommune [13].

I Tabel 2 ses de anbefalede punkter til anamnesen fra Dansk Selskab for Otorhinolaryngologi, Hoved & Halskirurgi, American Academy of Otolaryngology (AAO) og The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [5, 8, 14].

Tinnitusspørgeskemaer som Tinnitus handicap inventory (THI) og Tinnitus Functional Index (TFI) er valideret på dansk og kan være gode redskaber til vurdering af sværhedsgraden. THI har traditionelt været flittigt anvendt i Danmark og internationalt, men er kritiseret for ikke at være sensitiv for ændringer i sværhedsgrad [15]. TFI er udviklet mhp. vurdering af ledsagende symptomer og monitorering af udviklingen i sværhedsgrad [15, 16].

Populationsstudier af patienter med tinnitus har også vist en signifikant overrepræsentation af hypertension, stofskiftelidelser, dyslipidæmi og kardiovaskulære lidelser, men i begrænset omfang med en oddsratio på 1,11-1,78 [9, 10]. I amerikanske retningslinjer anbefales undersøgelser herfor ved pulserende tinnitus [5].

Ensidig tinnitus kan være debutsymptom for vestibularisschwannom eller i yderst sjældne tilfælde udtryk for malign sygdom (se Tabel 2 og Tabel 3). I Tabel 3 ses forslag til objektive og parakliniske undersøgelser ved mistanke om vaskulær eller neurologisk genese [14].

BEHANDLING

Pga. multiple ætiologier og ledsagende somatiske, psykiske eller sociale komorbiditeter kan der være behov for tværfaglig indsats. Mulige aktører er egen læge, praktiserende ØNH-læge, audiologisk specialafdeling, audiologopæd og evt. fysioterapeut, socialrådgiver eller psykolog.

Lydterapi

Lydterapi omhandler anvendelsen af ekstern lyd til ændring af patientens opfattelse eller reaktion på tinnitus. Foreslåede virkningsmekanismer er desensibilisering, habituation, reduktion i central hyperaktivitet og understøttende neural plasticitet [3, 17]. Lydkilden vil ofte være et høreapparat (HA), hvoraf flere typer også kan anvendes som en lydgenerator uden forstærkning (LG) eller som et kombinationshøreapparat (KH) (forstærkning og lydgenerator) [5].

I det seneste Cochranereview fra 2018 om lydterapi opfyldte kun fire studier inklusionskriterierne [3]. I studierne sammenlignede man HA med KH eller LG – ingen anvendte kontrolgrupper (ingen behandling eller information alene). Alle tre lydkilder medførte klinisk signifikant reduktion i sværhedsgraden af tinnitus, men der blev ikke påvist signifikant forskel ved anvendelsen af LG eller KH frem for et almindeligt HA [3].

I reviewet fandt man ikke tilstrækkelig evidens for, at lydterapi er bedre end ingen behandling, eller at en type lydterapi er de andre overlegen. Evidensniveauet af de inkluderede artikler var lav grundet manglende blinding, hvilket ikke har været muligt udføre til dato [3]. Den ringe evidens er forenelig med a multidisciplinary European guideline for tinnitus (MEGT), NICE- og AAO-guidelines, der kun anbefaler HA til patienter med tinnitus og samtidigt høretab [5, 11, 14]. For de øvrige typer lydterapi (LG og KH) er der ingen klar anbefaling, men det foreslås, at de kan forsøges som akut lindring eller ved vedvarende og plagsom tinnitus [5, 11, 14].

Kognitiv adfærdsterapi

Studier har vist, at dysfunktionelle tanker, følelser og opmærksomhed på tinnitus kan være afgørende for sværhedsgraden af tinnitus [12]. Kognitiv adfærdsterapi (CBT) er en paraplybetegnelse for flere forskellige kognitive og adfærdsmæssige interventioner [6]. Grundet den store potentielle variation kan CBT ikke betragtes som en homogen størrelse, da selv interventioner med de samme grundelementer kan variere på parametre som leveringsmåde, afsender, varighed, hyppighed og antal samtaler [6]. Grundteorien i CBT er, at en negativ fortolkning eller tanker om en oplevelse kan afføde et dysfunktionelt tanke- og handlemønster, hvilket ligger til grund for patientens psykiske ubehag og ledsagende symptomer [6, 12]. Formålet med CBT er at ændre de dysfunktionelle tanker og handlinger for at reducere symptomer, bedre funktionsniveauet og ultimativt tilpasse sig tilstanden [12].

I det seneste Cochranereview fra 2020 fandt man, at CBT reducerede tinnitus’ negative indflydelse på livskvalitet og depression sammenlignet med ingen behandling eller information alene [6]. Bivirkninger ved CBT var færre eller forenelige med lydterapi og tinnitus retraining therapy (TRT) [6]. Der var ingen signifikante forskelle mellem typen af CBT, leveringsmåden (internet vs. fremmøde, individuelt vs. gruppe) eller afsenderen [6].

I MEGT, NICE og AAO anbefales det, at CBT udføres af psykologer [5, 11, 14]. NICE anbefaler specifikt CBT til patienter, der er emotionelt eller socialt påvirket af deres tinnitus [14].

Tinnitus retraining therapy

TRT er en habituationsteknik til reduktion af ubehag fra tinnitus [18]. Teknikken bygger på Jastreboffs neurofysiologiske tinnitusmodel, hvori tinnitus anskues som et abnormt signal genereret underbevidst i det auditive system [19]. Signalet kan resultere i positiv feedback af tiltagende ubehag hos individet [19]. Ved TRT er målet at nedbringe det konditionerede ubehag ved kombineret lydterapi og rådgivning baseret på den neurofysiologiske model [18].

Det seneste Cochranereview fra 2010 inkluderede kun et studie, hvor TRT var mere effektiv end desensibilisering, men grundet metodiske problemer blev intet konkluderet [19]. I NICE og MEGT kunne man heller ikke komme med en anbefaling [11, 14].

Medicinsk behandling

Der findes ingen lægemidler, som er godkendt af U.S. Food and Drug Administration eller European Medicines Agency til behandling af tinnitus [20]. En lang række lægemidler har været forsøgt off-label: antidepressiva, vasodilatorer, melatonin, antiarytmika, antiepileptika, benzodiazepiner, betahistin og intratympanisk steroid [11, 20-22]. Nogle RCT’er har vist en effekt af melatonin ved svær grad af tinnitus og søvnproblemer [23, 24]. Behandling af tinnitus med lægemidler anbefales dog generelt ikke pga. manglende evidens og risiko for bivirkninger [5, 11].

Kirurgisk behandling

Indikationen for cochlear implant (CI) er primært svær bilateral hørenedsættelse, hvor CI vil medføre signifikant bedre hørelse end konventionelle hjælpemidler [25]. En ny mulig indikation er erhvervet unilateralt døvhed med ledsagende svær tinnitus [26]. I flere review og metaanalyser har man påvist en signifikant effekt på sværhedsgraden af tinnitus, men det skal nævnes, at 1-9% af patienter rapporterede om forværring af tinnitus efter CI [27]. I tilfælde af et konduktivt høretab som mulig kilde kan høreforbedrende kirurgi i visse tilfælde bedre/fjerne tinnitus, men der kan også være risiko for forværring.

Øvrige modaliteter

Der findes ingen evidens for brug af kosttilskud eller neurostimulation (herunder transkraniel elektrisk eller magnetisk stimulation eller vagusstimulation) [5, 11]. I Cochranereview og RCT-studier af zink, Ginkgo biloba og antioxidanter fandt man ingen effekt [28-30].

KONKLUSION

Tinnitus er en kompleks multifaktoriel problemstilling, som kan kræve håndtering af psykiske og/eller sociale problemer. Det er vigtigt med en positiv tilgang fra behandlers side af hensyn til patientens egen reaktion på tinnitus.

Patienterne skal informeres om, at tinnitus er et symptom og ikke et udtryk for farlig sygdom. Grundig udredning skal udelukke underliggende behandlingskrævende tilstand.

Flere metoder kan reducere patientens gener: lydterapi via audiologisk specialafdeling, rådgivning og vejledning ved de kommunale hørecentre, høreforeningen eller House of Hearing samt CBT ved en psykolog. Der er aktuelt betydelige kommunale og regionale forskelle, hvorfor et fremtidigt ensartet nationalt tilbud bør udarbejdes.

Korrespondance Magnus Sandberg Madsen. E-mail: Magnus_S_Madsen@hotmail.com

Antaget 22. november 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 16. januar 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V07220447