Udredning ved mistanke om synkope

Introduktion: Synkope forekommer hyppigt hos patienter, der henvender sig akut på hospitalet, og er i recidiverende form forbundet med forringet livskvalitet. Synkoperne inddeles efter udelukkelse af kardial eller neurologisk årsag i to hovedgrupper: ortostatiske synkoper og reflekssynkoper. Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne to metoder til vippelejetest og at beskrive udfaldsmønsteret ved disse undersøgelser.

Materiale og metoder: Undersøgelsen omfatter 1.174 konsekutivt henviste personer (722 kvinder) i alderen 11-96 år. Patienterne var henvist fra primærsektoren (24,6%) og sekundærsektoren (75,4%). To lige store grupper blev undersøgt med standardiseret vippelejetest henholdsvis uden og med nitroglycerinprovokation. Hjertefrekvens og blodtryk blev monitoreret kontinuert med ikkeinvasive metoder.

Resultater: Det diagnostiske udbytte var 29% uden og 64% med nitroglycerinprovokation (p < 0,0001). Det samlede diagnostiske udbytte afhang ikke af køn eller alder, men blandt kvinderne dominerede reflekssynkoper, og blandt mændene dominerede de ortostatiske synkoper (p < 0,0001). Blandt patienter i alderen < 55 år dominerede reflekssynkoper, mens ortostatiske synkoper dominerede hos de ældre patienter (p < 0,0001).

Diskussion: Det diagnostiske udbytte og klassifikationsmønsteret ved vippelejetest afhænger i væsentlig grad af den valgte procedure.

Konklusion: Reflekssynkoper og ortostatiske synkoper forekommer hos patienter i alle aldre, men førstnævnte dominerer i de yngre aldersgrupper og sidstnævnte i de ældre. Nitroglycerinprovokation i forbindelse med vippelejetest forøger det diagnostiske udbytte væsentligt.

Synkope er en fællesbetegnelse for kortvarige selvbegrænsende bevidsthedstab, der er et relativt almindeligt forekommende fænomen blandt patienter på skadestuer, akutte modtageafsnit og geriatriske afdelinger. Synkoper er i den recidiverende form forbundet med betydeligt forringet livskvalitet og med væsentlige udgifter for sundhedsvæsenet [1, 2]. Det væsentligste første trin i klassifikationen er at finde patienter med formodet kardiologisk eller neurologisk årsag til synkope, således at disse patienter kan blive visiteret til den relevante specialafdeling. Patienterne uden kardiologisk eller neurologisk årsag kan derefter inddeles i to hovedgrupper, hvor første gruppe er patienter med defekt blodtryks- og hjertefrekvensregulation i opretstående stilling - ortostatiske synkoper - og anden gruppe er patienter med reflektorisk udløst bevidsthedstab - reflekssynkoper [3].

I det følgende gøres der rede for henvisningsmønster og udfald af undersøgelsesforløbene for konsekutivt henviste patienter, hos hvem man havde mistanke om stillingsrelaterede synkoper. Endvidere vurderes det, om ændring i den diagnostiske procedure medfører ændringer i udfaldsmønsteret og/eller i hyppigheden af patologiske udfald.

Patienter og metoder

I perioden fra den 1. november 1997 til den 30. juni 2004 blev der henvist i alt 1.505 patienter til vippelejetest og carotismassage. Der forelå sufficiente oplysninger hos 1.424 (94,6%) patienter. Af disse var i alt 1.174 (722 kvinder og 452 mænd) nyhenviste.

Vippelejetest kan i henhold til rekommandationerne udføres med eller uden medikamentel provokation [3]. I den første del af dataopsamlingsperioden (fra den 1. november 1997 til den 31. oktober 2000) blev der foretaget vippelejetest uden medikamentel provokation, mens der blev anvendt nitroglycerinprovokation i den resterende tid. Klassifikation af udfaldet ved vippelejetest blev foretaget på basis af de fremkaldte ændringer i kontinuert monitoreret hjertefrekvens og blodtryk sammenholdt med de af patienten angivne symptomer. Ved klassifikationen blev der anvendt den terminologi, som anbefales i de europæiske rekommandationer [3].

Gruppe 1 bestod af de 289 patienter (169 kvinder og 120 mænd i alderen 14-96 år), som blev undersøgt i perioden fra den 1. november 1997 til den 31. oktober 2000. I denne periode blev der ikke anvendt medicinsk provokation som led i synkopeudredningen. Patienterne blev alle undersøgt med vipning til 60 grader i op til 45 minutter efter mindst 45 minutters hvile i horisontal lejring. Efter vipning fortsatte målingerne i mindst fem minutter med patienterne i horisontal lejring. Der blev foretaget kontinuert registrering af hjertefrekvens fra et standardelektrokardiogram (ekg) og kontinuert registrering af blodtryk på højre anden finger med fotopletysmografi (FinaPres, Ohmeda). Akkuratessen af den fotopletysmografiske blodtryksmåling blev kontrolleret hos alle patienter ved standardiseret måling af armblodtrykket. Fingerblodtryk måtte ikke afvige med mere end 25 mmHg fra armblod-trykket [4]. Der blev ikke stillet krav om, at patienterne skulle være tørstende eller fastende, og de holdt ikke pause med eventuel medicinsk behandling.

I alt 885 konsekutivt henviste patienter blev undersøgt i perioden fra den 1. november 2000 til den 31. oktober 2004. Af disse udgjorde de første 289 (170 kvinder og 119 mænd i alderen 11-96 år) gruppe 2. Inklusion og fordeling af patienter i de to grupper fremgår af Figur 1. I denne periode blev der anvendt medicinsk provokation som led i synkopeudredningen. Patienterne hvilede i 15 minutter og blev derefter vippet til 60 grader i op til 20 minutter. Såfremt patienterne gennemførte de første 20 minutter i vippet stilling, blev der indgivet 0,4 mg nitroglycerin sublingvalt under fortsat vipning i op til 15 minutter. Efter vipning fortsatte målingerne i mindst fem minutter med patienterne i horisontal lejring. Målingerne blev foretaget som nævnt ovenfor.

Hos patienter, der var ældre 55 år, blev der i begge grupper udført carotismassage. Carotismassagen blev foretaget med patienten i såvel liggende som vippet stilling. Mislyd over carotiderne og apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi inden for de seneste tre måneder var kontraindikation ifølge de gældende europæiske rekommandationer. Ingen patienter blev udelukket af disse årsager i opgørelsesperioden.

Patienter, som ikke var henvist fra en specialafdeling, blev vurderet med henblik på udelukkelse af kardial eller neurologisk årsag til synkope. Denne udredning omfattede ud over anamnese bl.a. ekkokardiograf i, Dopplerundersøgelse af carotiskarrene og langtids-ekg-registrering.

Patienterne blev klassificeret som havende ortostatisk synkope, hvis ændringerne i puls og/eller blodtryk indtraf i umiddelbar forbindelse med vipning til oprejst stilling eller ved indgift af nitroglycerin (Tabel 1). Reflekssynkope blev diagnosticeret, hvis der blev udløst signifikante puls- og/eller blodtryksændringer efter en vis latenstid i oprejst stilling eller i umiddelbar tilslutning til carotismassage (Tabel 1).

Patienter med ortostatisk synkope blev yderligere klassificeretefter, om der primært blev udløst blodtryksfald (ortostatisk hypotension), om der primært blev udløst takykardi (posturalt takykardisyndrom), eller om der var gradvise blodtryks- og/eller pulsændringer, som forløber for synkopen (dysautonomt mønster). Patienter med reflekssynkope blev primært klassificeret efter, om synkope blev udløst ved vippelejetest eller carotismassage. Reflekssynkoperne blev derefter klassificeret efter, om der primært blev udløst blodtryksfald (vasodepressorsynkope), om der primært blev udløst bradykardi/asystoli (kardioinhibitorisk synkope), eller om der blev udløst både blodtryksfald og bradykardi (blandet synkope).

Databehandling

Det samlede materiale blev beskrevet med hensyn til alder, køn og henvisende instans. Det diagnostisk udbytte ved synkopeudredningen blev udtrykt ved antal positive diagnostiske udfald divideret med det samlede antal undersøgte patienter. De enkelte diagnosegrupper blev relateret til alder, køn og henvisende instans. Sammenligning af kontinuerte variable blev foretaget med Wilcoxon-test for parrede eller uparrede data. Ved flere end to grupper blev der anvendt Kruskal-Wallis-test. Kategoriske data blev vurderet med χ2-test. Der blev anvendt et tosidigt signifikansniveau på 5%.

Resultater

Det samlede materiale omfattede 722 kvinder og 452 mænd i alderen 11-98 år (median: 59 år). Patienterne var henvist fra almen praksis (23,6%), kardiologisk afdeling (17,6%), neuromedicinsk afdeling (23,5%), intern medicinsk afdeling (15,8%) og anden hospitalsafdeling eller praktiserende speciallæge (19,5%).

I det samlede materiale viste vippelejetest og carotismassage normalt udfald hos 49%, mens 18% og 33% havde hhv. ortostatisk synkope og reflekssynkope. Blandt patienter med ortostatisk synkope var ortostatisk hypotension det hyppigste udfald (57%) efterfulgt af dysautonomt mønster (30%) og posturalt takykardisyndrom (13%). Af reflekssynkoperne blev 22% og 78% udløst ved hhv. carotismassage og vippelejetest. Vasodepressorreaktionen forekom hyppigst (69%) fulgt af den blandede (17%) og den kardioinhibitoriske reaktion (14%).

I det samlede materiale var 43% af patienterne yngre end 55 år, og i denne aldersgruppe var et patologisk udfald af undersøgelserne mindre hyppigt (45%) end i gruppen, der var ældre end 55 år (56%, p = 0,001). Af de patologiske udfald forekom reflekssynkoper hyppigere hos den yngre aldersgruppe (73%) end hos den ældre (61%).

Der var ingen forskel mellem kønnene med hensyn til hyppigheden af normale udfald ved vippelejetest (p = 0,648). Hos kvinderne dominerede reflekssynkoper (64%) blandt de patologiske udfald, mens de ortostatiske synkoper (59%) dominerede blandt de henviste mænd (p < 0,0001 for forskel i fordeling af udfald).

Udfaldet af vippelejetesten var hyppigere positivt hos patienter, der var henvist fra den sekundære sundhedstjeneste (53%), end hos patienter, der var henvist fra primærsektoren (44%; p = 0,035). Reflekssynkoper forekom hyppigere hos patienter, der var henvist fra primærsektoren (76%), end hos patienter, der var henvist fra den sekundære sundhedstjeneste (63%, p = 0,006). Reflekssynkoper var ligeledes hyppigere hos patienter, der var henvist fra det kardiologiske speciale (71%) end fra geriatriske (67%) og neurologiske afdelinger (53%, p = 0,003).

På henvisningerne var der angivet en baggrundssygdom eller -tilstand hos 21% af patienterne, og de fire hyppigste sygdomme/tilstande var Parkinsons sygdom (40%), diabetes (15%), hypertension (15%) og graviditet (11%).

Det diagnostiske udbytte i det samlede materiale var 49%, og udbyttet var signifikant lavere før (gruppe 1, 29%) end efter (gruppe 2, 64%; p < 0,0001) anvendelse af medikamentel provokation. Blandt patienterne i gruppe 2 var der 32%, som fik et positivt udfald af vippelejetesten før indgift af nitroglycerin, og der var 5%, som fik signifikante, men asymptomatiske ændringer i hjertefrekvens eller blodtryk efter indgift af nitroglycerin. I gruppe 1 var der flest patienter med ortostatisk synkope (60% af de positive udfald), mens der i gruppe 2 var flest patienter med reflekssynkope (59% af de positive udfald; p < 0,0001 for ændring i udfaldsmønsteret). Fordelingen af de positive udfald på de forskellige diagnoser fremgår af Tabel 2.

Blandt patienter med reflekssynkope i gruppe 1 var tiden til fremkomst af symptomer og hæmodynamiske ændringer 13,9 minutter (gennemsnitsværdi) med en øvre grænse på 44,0 minutter. Blandt gruppe 2-patienter, der havde reflekssynkope og fik symptomer og hæmodynamiske forandringer inden indgift af nitroglycerin, var tiden til fremkomst af disse 7,1 minutter (gennemsnitsværdi) med en øvre grænse på 20 minutter. Blandt de patienter, som fik forandringer efter indgift af nitroglycerin, var tiden til symptomfremkomst 3,5 minutter (gennemsnitsværdi) efter indgift med en øvre grænse på 11,5 minutter.

Diskussion

Resultaterne af dette studie har vist, at det diagnostiske udbytte og klassifikationsmønsteret ved vippelejetest er afhængigt af den valgte procedure og af den henvisende instans. Undersøgelsen har også vist, at såvel ortostatisk synkope som reflekssynkope forekommer i alle aldersgrupper. Endelig har undersøgelsen vist, at vippelejetest suppleret med carotismassage og medikamentel provokation giver et højt diagnostisk udbytte.

Formålet med de anvendte test (carotismassage og vippe-lejetest) er at fremkalde de af patienten kendte symptomer og samtidig registrere de ledsagende hæmodynamiske ændringer.

Ved carotismassage fremkaldes en kortvarig ændring i det transmurale tryk i sinus caroticus, hvilket antages at ændre afferentaktiviteten til det kardiovaskulære center i hjernestammen og derfra fremkalde hæmodynamiske ændringer. Ved vippelejetest fremkalder reduktionen i centralt blodvolumen en øget afferentaktivitet fra lavtryksbaroreceptorerne til det samme regulationscenter og kan fører til kraftig afferentaktivitet fra kardiale baroreceptorer som led i Bezold-Jarisch-refleksen. Det centrale blodvolumen reduceres med ca. 25% umiddelbart ved vipning ved øget fyldning af underekstremitetsvenerne [5]. Under fortsat vipning øges den kapillære nettofiltration og accentuerer derved reduktionen i centralblodvolumen. Denne reduktion er afhængig af såvel intra- som ekstravaskulær væskemængde og udviser formentligt betydelig intra- og interindividuel variation, hvilket kan være baggrunden for en relativ dårlig reproducerbarhed af vippelejetest uden medikamentel provokation [6, 7].

Vi har i vores undersøgelse anvendt to standardprotokoller - Westminster-protokollen (WP [8]) uden medikamentel provokation og den italienske protokol med medikamentel provokation (IP [9]). I vores undersøgelse var der et samlet diagnostisk udbytte på 29% ved WP og på 64% ved IP. Disse resultater er i overensstemmelse med tidligere resultater, hvor det diagnostiske udbytte ved WP angives at være på 31-34% [10, 11] og ve d IP på 55-79% [12-14].

Vi fandt et lavere diagnostisk udbytte ved undersøgelse af patienter fra primærsektoren end ved undersøgelse af patienter fra sekundærsektoren. Man kunne argumentere for at begrænse henvisningsretten, men dette må afhænge af betydningen af forsinket diagnostik og omkostningerne ved eventuelle overflødige diagnostiske undersøgelser. Patienter, som henvises fra kardiologiske specialafdelinger, har ofte fået fortaget Holtermonitorering, ekkokardiografi og/eller arbejdstest, mens patienter fra neurologiske afdelinger ofte har fået foretaget elektroencefalografi og/eller computertomografi af cerebrum [15]. Forsinket diagnostik kan have alvorlige konsekvenser ved kardiale rytmeforstyrrelser, mens overflødige undersøgelser kan være behæftet med væsentlige omkostninger. Det anslås, at den beskrevne kardiologiske udredning har et samlet diagnostisk udbytte på 5-35%, hvis invasiv elektrofysiologi medtages i vurderingen, mens den neurologiske udredning giver et udbytte på 2-6% i den uselekterede synkopepopulation [16]

Mangel på referencemetode gør det vanskeligt at vurdere de regelrette diagnostiske sandsynligheder ved vippelejetesten, men med den kliniske diagnose som udgangspunkt har man i tidligere studier anslået sensitiviteten til at være 67-83% [4, 17]. Specificiteten har været vurderet i »synkopefri« populationer og er her fundet i gennemsnit at være 90% [18].

Det konkluderes, at standardiseret vippelejetest kombineret med carotismassage giver et højt diagnostisk udbytte ved udredning af patienter, hos hvem man har mistanke om synkope, og at det diagnostiske udbytte kan forøges ved anvendelse af medikamentel provokation. Det formodes at være forbundet med såvel behandlingsmæssige som økonomiske fordele, at disse undersøgelser foretages tidligt i det diagnostiske forløb ved uforklaret synkope.

Jesper Mehlsen, Klinisk Fysiologisk Nuklearmedicinsk Afdeling, Frederiksberg Hospital, DK-2000 Frederiksberg.E-mail: jesper.mehlsen@frh.regionh.dk

Antaget: 16. april 2007

Interessekonflikter: Ingen