Udrift af orotrakealtubens cuff i forbindelse med perkutan dilatationstrakeotomi

Perkutan dilatationstrakeotomi (PDT) har siden starten af 1900-tallet været en anerkendt procedure og har været brugt rutinemæssigt i de seneste 30 år [1, 2]. PDT kan udføres på intensivafsnit i modsætning til kirurgisk trakeotomi, der ofte skal foregå på en operationsstue. Ca. en fjerdedel af patienterne med udækket respiratorisk behov får i intensivforløbet lavet en trakeotomi [3]. PDT bliver i tiltagende grad foretaget frem for den kirurgiske trakeotomi.

Trakeotomi er indiceret ved bl.a. følgende forhold: forventet lang respiratorbehandling, minimering af sedation, neuromuskulær dysfunktion, behov for hyppig sugning og neurologiske skader med sekundære respiratoriske problemer[4]. Proceduren udføres forskelligt afhængigt af PDT-sæt. Overordnet er procedurerne dog ens.

Patienten anæsteseres, relakseres og lejres med præsentation af trakealskelettet gennem maksimal ekstension i cervikalcolumna. Orotrakealtuben retraheres, så cuff’en er beliggende lige under stemmelæbeniveau. Der afvaskes sterilt og afdækkes under cartilago cricoidea. Der foretages infiltrationsanalgesi med adrenalin. Der laves en incision i huden mellem anden og tredje trakealring, trachea punkteres i midtlinjen og guidewiren indføres i trachea. Der foreta-ges klinisk kontrol af placeringen af guidewiren. Hvis guidewiren er i trachea, dilateres der, trakealtuben indføres, og cuff’en inflateres. Tuben tilsluttes en respirator, orotrakealtuben fjernes, og trakealtubens placering kontrolleres ved røntgenoptagelse [5].

SYGEHISTORIE

En 74-årig kvinde med svær kronisk obstruktiv lungesygdom blev indlagt på et intensivafsnit med respirationsinsufficiens. Hun var 14 dage tidligere blevet opereret for ileus og efterfølgende reopereret flere gange, sidst med facieruptur. Abdomen var svært opdrevet, og der var mistanke om aspirationspneumoni. Hun blev oralintuberet kort efter ankomsten til intensivafsnittet.

Pga. forventet langvarig respiratorbehandling var der indikation for trakeotomi, og der var ingen kontraindikationer mod PDT [1]. PDT’en blev udført med et sæt af Single Step-typen af en intensivlæge med megen erfaring. Proceduren blev udført efter
afdelingens sædvanlige procedure. Der blev anvendt fiberoptisk skopi for at sikre, at guidewiren var beliggende i trachea. Indstiksstedet for guidewiren kunne dog ikke ses, da det lå kranialt for orotrakealtubens spids. Proceduren forløb umiddelbart uden problemer. Cuff’en på den orotrakeale tube blev punkteret under nålepunktur af trachea, på trods af at den var retraheret, så cuff’en var lige distalt for stemmelæberne. Da trakealtuben var på plads, blev den oro-
trakeale tube fjernet, og her bemærkede man, at et stykke af cuff’en manglede. Stykket kunne ikke umiddelbart findes i munden og ej heller ved direkte laryngoskopi. Der blev udført en fleksibel laryngoskopi og bronkoskopi af en øre-næse-hals-læge. Trakealtubens cuff blev desuffleret, og det manglende cuff-stykke blev fundet mellem bagvæggen af trachea og cuff’en på trakealtuben (Figur 1). Cuff-stykket blev fjernet ukompliceret. Stykket stemte overens med det manglende stykke på orotrakealtuben. Patienten havde ingen senkomplikationer efter trakeotomianlæggelsen og blev udskrevet dekanyleret efter et længerevarende intensivforløb.

DISKUSSION

Med en erfaren intensivlæge og den korrekte patientvisitation er PDT en sikker procedure til voksne på intensivafdelinger og forbundet med færre eller lige så få komplikationer som kirurgisk trakeotomi [5]. Der findes talrige PDT-sæt på markedet, hvor Single Step-typen tenderer til at give større succesrate og færre komplikationer end de andre, om end dette ikke er signifikant [2]. Som det fremgår af
Tabel 1, foreligger der i forbindelse med trakeotomi kendte komplikationer, som er ens for kirurgisk trakeotomi og PDT, nogle er mere alvorlige end andre, og punktur af orotrakealtubens cuff er en kendt komplikation. Dog er det ikke tidligere beskrevet, at et stykke af orotrakealtubens cuff rives af under PDT-proceduren. Om udriften i orotrakealtubens cuff skyldes, at guidewiren under PDT-proceduren går igennem cuff’en, og der derfor dilateres gennem cuff’en, eller det er trakealtuben, der under indføringen griber fat og river et stykke af den deflaterede cuff, er usikkert.

Det må anbefales, at man fremover som en del af sin procedure ved PDT ser den orotrakeale tube efter for synlige defekter. Sygehistorien rejser på ingen måde tvivl om sikkerheden ved PDT, og rekommandationen skal derfor udelukkende ses som en tilføjelse til proceduren.

Korrespondance: Anders Aarup Munk Damm, Anæstesiologisk Afdeling,
Regionshospitalet Randers, Skovlyvej 1, 8930 Randers.
E-mail: Maildamm83@gmail.com

Antaget: 11. marts 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. juni 2015

Interessekonflikter: