Udtagning af vener til koronar bypass-kirurgi

Koronar bypass-kirurgi (CABG) er en behandling for forsnævringer på hjertets kranspulsårer. Der foretages årligt ca. 2.500 bypassoperationer i Danmark.

Ved standard-CABG benyttes hyppigst venstre a. thoracica interna (LITA) og v. saphena magna [1], men andet bypassmateriale såsom a. radialis og højre a. thoracica interna kan også benyttes. Fokus for denne artikel er metoden, hvormed v. saphena magna udtages.

KIRURGISKE TEKNIKKER

Konventionelt udtages v. saphena magna gennem en 40-50 cm incision fra den mediale malleol til over knæniveau. Venen fridissekeres ned til tunica adventitia i dens fulde længde, mens den ledsagende nerve skånes. Sidegrene underbindes eller lukkes med metalklips og deles. Venen gennemskylles efterfølgende med væske og distenderes med et let tryk [2]. Denne teknik kaldes åben venehøst (OVH).

I 1990’erne indførtes endoskopisk venehøst (EVH). The International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) anbefalede i 2005 EVH som standard ved udtagelse af vener til bypasskirurgi [3]. Dette har øget brugen af EVH, og i 2010 blev 80% af alle vener udtaget endoskopisk i USA [4]. Venen frilægges medialt under knæniveau gennem en incision på 2-3 cm. Herefter indføres et skop med dissektionsspids til frilægning af venen proksimalt. Sidegrenene lukkes efterfølgende med diatermi. Når venen er frilagt, laves en incision i lysken, hvorefter venen trækkes frem og deles. Herefter kan den frilagte vene trækkes ud gennem incisionen på knæniveau. Undervejs benyttes kontinuerlig CO₂-insufflation gennem et åbent system eller et konstant tryk gennem et lukket system. Ved benyttelse af et lukket system hepariniseres (5.000 enheder heparin) patienten inden udtagelsen for at undgå trombedannelse [5].

Ligeledes i 1990’erne udvikledes en åben kirurgisk teknik, hvor man reducerede manipulationen af venen under udtagelsen, no-touch saphenous vein harvest (NTSVH). Her frilægges venen med det omkringliggende væv i en diameter på ca. 10 mm. Sidegrene underbindes eller lukkes med metalklips og deles ca. 5 mm fra venen. Den ledsagende nerve skånes ikke, og venen distenderes ikke efter udtagelse [6] (Figur 1).

Åben veneudtagelse

Fordele

OVH blev introduceret i 1969 [7]. Vha. OVH blev det muligt at revaskularisere flere koronararterier, hvilket var et gennembrud i behandlingen af iskæmisk hjertesygdom.

Ulemper

Inden for de første 12-18 måneder er kun 75-89% af venegrafterne åbentstående [8, 9], og efter ti år gælder det kun for lidt over halvdelen [9]. Venegrafterne er ofte syet på små koronarkar, hvilket kan være årsag til dårlig holdbarhed [9]. Derudover kan dårlig kirurgisk kvalitet forårsage tidlig (< 1 år) aflukning af bypassgraften [10]. Forsnævring eller okklusion af venegrafter er en prædiktor af behovet for senere revaskularisering [10].

Komplikationer i forbindelse med bensåret efter OVH kan hos nogle patienter genere i op til flere måneder efter bypassoperationen. Andelen af patienter med disse komplikationer varierer fra 2,4% til 14%, hvor sårinfektioner udgør en stor del af komplikationerne [11-13]. Patienter, som lider af diabetes, har et højt body mass index (BMI) eller perifer vaskulær sygdom (PVD) har øget risiko for at få sårkomplikationer [11, 12]. Sårinfektioner udvikles 1-2 uger postoperativt og bliver ofte diagnosticeret og behandlet i primærsektoren [11]. 9% af de patienter, som udvikler komplikationer i bensåret, får behov for genindlæggelse [13]. Få tilfælde ender med udbredt nekrose med behov for hudtransplantation [12].

Endoskopisk veneudtagningsteknik

Fordele

EVH har vist sig at reducere risikoen for sårkomplikationer [3, 14, 15]. I et systematisk review fra ISMICS har man påvist en relativ risikoreduktion på 73% for sårkomplikationer efter EVH sammenlignet med efter OVH, oddsratio (OR): 0,27 (spændvidde: 0,17-0,42). Metaanalysen inkluderede dog kun fem randomiserede studier med en stor variation (10-47,6%) i hyppigheden af sårkomplikationer [16]. I en tidligere metaanalyse med 15 randomiserede studier blev der dog påvist lavere risiko for sårinfektioner efter EVH end efter OVH; OR: 0,31 (spændvidde: 0,23-0,42) [14].

EVH har resulteret i kortere indlæggelsestid (gennemsnitligt 0,73 dage) samt øget patienttilfredshed, med hensyn til mobilitet, kosmetik og postoperative smerter, end OVH har [16].

Et studie med 100 patienter har vist, at EVH (median: seks uger) sammenlignet med OVH (median: ni uger) (p < 0,05) medførte tidligere tilbagevenden til det vanlige fysiske aktivitetsniveau. Desuden er der set øget fysisk score ved quality of life-spørgeskema efter ca. tre års opfølgning (p < 0,05) [17].

I et studie har man inkluderet 100 patienter med høj risiko for benkomplikationer og påvist en besparelse på 856 GBP/patient, som blev behandlet med EVH, hvilket bl.a. skyldtes færre besøg af hjemme-/sårsygeplejerske (Figur 2) [18].

Ulemper

Et dansk randomiseret forsøg har vist, at EVH-teknikken ikke er omkostningseffektiv inden for 35 dage postoperativt med en pris på 79.391 USD pr. quality-adjusted life-year (QALY) [19].

EVH-teknikken kan medføre flere læsioner på venen, som kræver reparation, end OVH; OR: 2,99 (spændvidde: 1,18-7,61), p = 0,03 [16], hvilket kan påvirke graftholdbarheden.

I studier er der rejst mistanke om, at EVH medfører nedsat holdbarhed af venegrafter og øget mortalitet [20]. Dette er dog ikke bekræftet i en metaanlyse, hvor der ikke er fundet signifikant forskel i hyppigheden af forsnævringer (p = 0,48) eller okklusioner (p = 0,42) på venegraften efter EVH og efter OVH [14]. Metaanalysen omfattede dog kun to randomiserede studier og få patienter. I et registerstudie udarbejdet i samarbejde med U.S. Food and Drug Administration med 235.395 patienter fra 934 centre i USA påviste man efter tre år ingen forskel i dødelighed, forekomsten af myokardieinfarkt eller hyppigheden af revaskularisering efter EVH og efter OVH OR: 1,0 (spændvidde: 0,98-1,05), p = 0,34 [15].

No-touch-veneudtagningsteknik

Fordele

Udtagning af vener ved NTSVH antages at have en beskyttende effekt på endotelet [21]. Desuden er der en tendens til øget holdbarhed af venegrafter efter NTSVH end efter OVH [8, 22, 23]. Efter 16 års opfølgning af
54 patienter er der fortsat højere graft patency efter NTSVH (83%) end efter OVH (64%), p = 0,03 [24]. Dette er sammenligneligt med LITA til left anterior descending graft, hvor patency efter 16 år var 88% [24].

Efter 8,5 års opfølgning er der set flere patienter (67,3%), hos hvem man har anvendt NTSVH, i New York Heart Association (NYHA) klasse 1-gruppen end patienter, hos hvem man har anvendt OVH (43,2%),
p = 0,02 [25]. Efter 16 års opfølgning er der set en tendens til bedre pumpefunktion (målt som uddrivningsfraktion) blandt patienter, hos hvem der har været anvendt NTSVH (57,9%), end blandt patienter, hos hvem der har været anvendt OVH (49,4%), p= 0,011 [26]. Resultatet er dog baseret på kun 34 patienter, hos hvem der har været anvendt NTSVH, og 31 patienter, hos hvem der har været anvendt OVH, og som har fået udført ekkokardiografi efter 16 år. Desuden er der ikke set forskel i hyppigheden af angina pectoris eller behovet for revaskularisering i studiet.

Ulemper

En svaghed generelt for NTSVH er manglen på større kliniske undersøgelser, hvor man sammenligner teknikken med den nuværende standard. Størstedelen af den nuværende kliniske viden udspringer fra ét thoraxkirurgisk center i Sverige og er baseret på en randomiseret undersøgelse fra 2002 med i alt 146 patienter [8].

Derudover er NTSVH forbundet med en høj risiko for benkomplikationer, hvor op mod 18% af patienterne behandles med vacuum-assisted closure (Figur 3) eller intravenøst givet antibiotika, mens dette er tilfældet hos 2% af patienterne, hos hvem man havde anvendt EVH (p < 0,001) [27].

DISKUSSION

I flere studier har man påvist, at EVH reducerer risikoen for sårkomplikationer og øger patienttilfredsheden mere end OVH [3, 14-16]. Risikoen for sårkomplikationer er ligeledes reduceret mere efter EVH end efter NTSVH [27]. En mulig gevinst ved EVH frem for OVH er forkortet indlæggelsestid [16] og hurtigere tilbagevenden til det vanlige fysiske aktivitetsniveau [17].

Den langsomme implementering af EVH i Skandinavien sammenlignet med i USA kan skyldes økonomi. I USA betaler forsikringsselskaberne for primær operation og eventuelle komplikationer, hvilket giver et incitament til at sørge for, at forløbet bliver billigst muligt. Under det budgetdrevne system i Skandinavien betaler afdelingen en øget udgift for ekstraudstyr ved operationen, men indkasserer samtidig øget produktion, hvis der skal tages hånd om komplikationer. Dermed hører udgiften til et budget, mens besparelsen hører til et
andet. Et dansk studie af Oddershede et al har vist, at metoden ikke er økonomisk fordelagtig målt på QALY [19]. Studiet havde dog kun 35 dages opfølgning, og man medregnede ikke omkostninger til besøg af hjemmeplejen. Desuden havde studiet en høj konverteringsrate til OVH (14%) mod en konverteringsrate på 4%
i et studie af Luckraz et al [18]. Oddershede et al har efterfølgende udført en fornyet analyse med længere postoperativ opfølgning, hvor de har fundet, at sammenlignet med OVH er EVH økonomisk fordelagtig målt på QALY [28]. Derudover har Luckraz et al i et engelsk studie vist, at EVH kan give en besparelse på 856 GBP/patient. Noget af besparelsen skyldes, at 50 patienter, som fik foretaget EVH, havde i alt fem besøg af en hjemmesygeplejerske, mens 50 patienter, som fik foretaget OVH, havde 462 besøg (p < 0,01) [18]. I studiet blev der kun inkluderet patienter med høj risiko for sårkomplikation, dvs. patienter, som f.eks. led af diabetes eller havde et højt BMI (> 28 kg/m²) eller PVD [18]. Desuden fulgtes patienterne, indtil der var komplet sårheling.

I et studie har man påvist højere mortalitet ved EVH end ved OVH [20]. Patienterne var dog primært randomiseret til edifoligid (transskriptionsfaktorrepressor) versus placebo. Efterfølgende er EVH påvist at være en sikker metode målt på mortalitet, revaskularisering og myokardieinfarkt sammenlignet med OVH [14-16].

Ved indførelse af EVH skal man være opmærksom på en omhyggelig oplæring. Det er påvist, at en uerfaren kirurg (< 100 vener) laver flere læsioner på venen, end en erfaren kirurg (> 900 vener) gør [29]. Ligeledes er flere reparationer på venen forbundet med lavere patency opgjort på oplæring [29]. Derudover kan den skopiske teknik have en indvirkning på patency. Lukkede systemer med et konstant tryk kan i højere grad øge risikoen for trombedannelse end åbne systemer med kontinuerlig CO₂-insufflation. Forskellen kan dog udlignes ved, at patienten hepariniseres inden veneudtagning [5].

Resultater af studier tyder på bedre graft patency, både kort- [8] og langsigtet [22, 24, 25] ved NTSVH end ved OVH. Resultaterne er dog kun baseret på ét randomiseret forsøg fra 2002 med 52 patienter, som var blevet opereret med NTSVH, og 52 patienter, som var blevet opereret med OVH [8]. Ud af disse kommer 27 i hver gruppe til en ekstra opfølgning efter ca. 16 år [26]. Senest har man i et ko reansk retrospektivt studie ligeledes påvist en tendens til højere patency efter NTSVH end efter OVH [23]. I studiet distenderedes
venerne ikke efter OVH, og metoden er derfor ikke sammenlignelig med den ellers velkendte OVH-metode [23].

I et studie sammenlignede man NTSVH med EVH. Her fandt man ikke forskel i hyppigheden af behov for senere koronar angiografi (KAG). Blandt 11 patienter, som fik foretaget EVH, og ni patienter, som fik foreta-get NTSVH, og fik udført KAG pga. angina pectoris, blev der fundet nedsat graft patency efter EVH (p < 0,018) [27]. Der er ikke udført større studier, hvor man direkte sammenligner NTSVH med EVH.

Det må forventes, at OVH-teknikken i fremtiden udfases, såfremt man i større randomiserede studier bekræfter fordelene ved NTSVH. I fremtiden bør patienter formodentlig stratificeres til EVH ved risiko for benkomplikationer og til NTSVH, hvis der ikke er risiko for benkomplikationer. Dog vil patientgruppen med lav
risiko for benkomplikationer formodentlig være sammenfaldende med patientgruppen, hvor man ville tilbyde arterielle grafter i stedet for venegrafter iht. den nyeste behandlingsvejledning fra de europæiske kardiologiske og thoraxkirurgiske selskaber [30].

Hvorvidt arterier skal foretrækkes frem for vener, er fortsat til diskussion, men ligger uden for emnet for denne artikel.

KONKLUSION

EVH er forbundet med reduceret risiko for sårkomplikationer. Metoden er sikker, og der er ikke signifikant forskel i mortalitet, forekomst af myokardieinfarkt eller revaskularisering sammenlignet med OVH. Metoden
er efter den seneste metaanalyse fortsat anbefalet af
ISMICS som førstevalg til veneudtagning. Der er muligvis en bedre holdbarhed af vener, som er udtaget ved NTSVH, end af vener, som er udtaget ved OVH. Der findes dog ikke studier, hvor man direkte sammenligner NTSVH med EVH. Der er behov for yderligere randomiserede studier til sammenligning af de tre teknikker, så man kan klarlægge, hvilken forskel i patency man eventuelt giver køb på for at opnå færre komplikationer i donorbenet og hurtigere genoptræning til præoperativ funktion.

KORRESPONDANCE: Ali Imad El-Akkawi. E-mail: aliakkawi@hotmail.com

ANTAGET: 27. september 2018

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 14. januar 2019

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk