Udvikling af nyresvigt efter første parenterale dosis af aciclovir

Nyresvigt er en kendt komplikation i forbindelse med aciclovirbehandling og er oftest beskrevet efter intravenøs (i.v.) indgift hos disponerede patienter med dehydratio og/eller eksisterende nyresygdom. Nyresvigtet er almindeligvis nonoligurisk og asymptomatisk, men kan ledsages af kvalme, opkastning og flankesmerter [1]. Ofte ses pyuri og hæmaturi, og undertiden ses karakteristiske, dobbeltbrydende,

nåleformede aciclovirkrystaller i urinen [2]. Her beskrives et akut nyresvigt og en stigning i P-kreatinin-
niveauet allerede efter første dosis aciclovir hos en tidligere nyrerask patient.

SYGEHISTORIE

En 64-årig, tidligere rask, adipøs (body mass index

32 kg/m2) kvinde fik akut styringsbesvær af højre ben, hvilket primært blev tolket som forårsaget af venstresidigt hjerneinfarkt. Hun blev sat i behandling med acetylsalicylsyre og samtidig enalapril pga. højt blodtryk. En måned senere fik hun parese af højre arm og ben, paræstesier i venstre ben samt sensibilitetsudfald på truncus. En nonkontrast-magnetisk resonans-skanning af columna totalis viste forandringer, der var forenelige med transversel myelitis på niveau C2-Th11. En lumbalpunktur viste mononukleær pleocytose og forhøjet proteinniveau. Dette var foreneligt med transversel myelitis, hvorfor man

1 g/døgn givet i.v. Da viral og bakteriel infektion ikke kunne udelukkes, påbegyndte man tillige empirisk behandling med aciclovir 10 mg/kg givet i.v. tre gange dagligt samt ceftriaxon 2 g givet i.v. dagligt.

Tre dage inden indlæggelsen var P-kreatininniveauet 66 mikromol/l (referenceværdi: 50-90 mikromol/l). Syv timer efter første dosis aciclovir var P-kreatininniveauet 97 mikromol/l, og det steg yderligere til maksimalt 335 mikromol/l i andet døgn (Figur 1). Aciclovir blev seponeret efter et døgn, og med væsketerapi opnåede man diureser på 100-200 ml/time. En ultralydskanning af nyrerne viste normale forhold. En urinmikroskopi viste pyuri og hæmaturi, mens der ikke kunne påvises krystaller ved polarisationsmikroskopi. Patienten var alment upåvirket, blev vurderet som normohydreret og havde som eneste nytilkomne symptom hudkløe. Blodtrykket steg til maksimalt 208/106 mmHg, og den antihypertensive behandling blev intensiveret. P-kreatininniveauet normaliseredes efter fem dage. Herpesvirusinfektion blev afkræftet.

DISKUSSION

I denne sygehistorie observerede man allerede efter første dosis aciclovir en stigning i P-kreatininniveauet svarende til acute kidney injury-stadie 1 (AKIN-kriterier), og efter ca. et døgn havde patienten manifest nyresvigt (AKIN-stadie 3). Patienten var overvægtig, hvilket kan gøre vurdering af hydreringsgraden vanskelig, og en let dehydrering kan således ikke udelukkes, hvilket sammen med angiotensinkonverterende enzym-hæmmerbehandling kan have gjort patienten mere sårbar over for nyrepåvirkning. Mekanismen ved aciclovirinduceret nyresvigt er ikke fuldt afklaret, men formodes at være udfældning af aciclovirkrystaller i urinen med obstruktion af tubuli til følge. 60-90% af aciclovirmængden elimineres renalt ved såvel filtration som sekretion, hvilket medfører høje koncentrationer særligt i de distale tubuli og sammen med en lav opløselighed i urin fremmer udfældningen af krystaller [2]. En mulig nefrotoksisk interaktion mellem aciclovir og ceftriaxon er også tidligere foreslået [3]. Peroralt givet aciclovir har lav biotilgængelighed og giver typisk kun nyresvigt hos svært dehydrerede eller ved overdosering og samtidig nedsat nyrefunktion, mens i.v.-indgift giver væsentligt højere serumkoncentrationer og dermed større risiko for nyresvigt [1]. Vi kunne ikke påvise aciclovirkrystaller i urinen hos patienten i sygehistorien. Dette skyldes formentligt, at prøven først blev taget på andendagen, hvor en betydelig del af krystallerne kan have været udskilt [4].

Risikoen for aciclovirinduceret nyresvigt kan mind

kelte patienter får dialysebehov, hvor hæmodialyse foretrækkes [2]. Ved nyresvigt øges risikoen for udvikling af neurotoksicitet, og i enkelte tilfælde er der beskrevet udvikling af kronisk nyreinsufficiens [5]. Denne sygehistorie illustrerer, at aciclovirbehandling givet i.v. kan kompliceres af akut nyresvigt hos i øvrigt nyreraske patienter, som fremtræder klinisk normohydrerede, og understreger vigtigheden af monitorering af nyrefunktionen ved i.v.-indgift, samt at man bør overveje forebyggende foranstaltninger hos alle patienter.

KORRESPONDANCE: Jesper Mosgaard Rantanen, Nyremedicinsk Afdeling C,
Aarhus Universitetshospital, Brendstrupgaardsvej 100, 8200 Aarhus N.
E-mail: jesprant@rm.dk

ANTAGET: 30. november 2012

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. januar 2014

INTERESSEKONFLIKTER: