Udvikling af patientspecifikke begreber vedrørende medicin er en udfordring for alle sundhedsprofessionelle

»Det er uforsvarligt at sætte ord i verden« ifølge Benny Andersen, men nogle gange synes det uundgåeligt.

I forbindelse med introduktion og udvikling af klinisk farmaci i Danmark har det været nødvendigt at anvende nye såvel som eksisterende begreber til at beskrive de ydelser, der arbejdes med blandt kliniske farmaceuter såvel som blandt læger. Nogle af disse begreber er oversat fra engelsk eller oprindeligt tiltænkt andre faggrupper, hvilket kan give anledning til forvirring i forbindelse med anvendelse af begreberne.

For at undersøge om dette var tilfældet, blev der i efteråret 2012 foretaget en intern undersøgelse blandt kliniske farmaceuter på sygehusapotekerne i Danmark. De undersøgte begreber var de hyppigst anvendte blandt sygehusapotekernes ydelser, nemlig: medicinanamnese, medicinafstemning, medicingennemgang og ordinationsgennemgang.

Undersøgelsen viste, at der var uoverensstemmelse i anvendelsen af terminologien. Der var især forvirring om definitionen af medicinafstemning, og der var fælles forståelse for medicingennemgang, mens ordinationsgennemgang ikke var et kendt begreb. Behovet for en terminologiafklaring blev således tydelig. Der blev nedsat en arbejdsgruppe, som skulle skabe en national referenceramme for begreberne for at sikre en bedre intraprofessionel kommunikation om ydelser og opgaver blandt kliniske farmaceuter og farmakonomer på sygehusapotekerne. Endvidere skulle begrebsafklaringerne være helhedsorienteret ift. sundhedssystemet, således at de kunne bidrage til at fremme kommunikationen med andre sundhedsprofessionelle i sekundærsektoren såvel som primærsektoren.

Sideløbende er der også i andre regi blevet arbejdet med nogle af begreberne f.eks. i forbindelse med Patientsikkert Sygehus, Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) og det Fælles Medicinkort (FMK), hvilket indikerer, at terminologiforståelsen ikke kun har været udfordret inden for den kliniske farmaci [1-3].

Formålet med undersøgelsen var således at udvikle nationale definitioner på fire begreber: medicinanamnese, medicinafstemning, medicingennemgang og ordinationsgennemgang til intraprofessionel kommunikation blandt kliniske farmaceuter og farmakonomer på sygehusapotekerne.

METODE

For at sikre en national tilgang til udarbejdelsen af begrebsdefinitionerne blev der nedsat en arbejdsgruppe med en sygehusapoteksansat klinisk farmaceut fra hver af de fem regioner og en tovholder fra Sygehusapotekernes og Amgros’ Forsknings- og udviklingsEnhed (SAFE). Der blev i alt afholdt tre arbejdsgruppemøder.

Et overblik over eksisterende definitioner blev etableret via søgning i den internationale og især den nationale litteratur. Følgende konkrete eksisterende definitioner blev anvendt som input til diskussionerne i arbejdsgruppen: Operation Life [1], DDKM [2, 3], FMK og fra litteraturen [4, 5].

Efter diskussion på første møde i arbejdsgruppen blev der opnået konsensus om et udkast til fire definitioner, der beskriver processerne. F.eks. er medicinanamnesen defineret ud fra selve handlingen at optage en medicinanamnese – og ikke en beskrivelse af det endelige produkt. Definitionerne blev udarbejdet med ønske om at opnå den bedst mulige præcision og samtidigt at kunne omfatte et bredt spektrum af eksisterende ydelser. Definitionerne blev beskrevet med »supplerende oplysninger« for at underbygge og støtte forståelsen af begreberne. I arbejdet blev der lagt vægt på at beskrive, hvad begrebet indeholdt – og dermed undgå at understrege, hvad begreberne ikke omfattede. Definitionerne skulle ikke omfatte en beskrivelse af indholdet i ydelserne, ligeledes blev begrebernes relevans for forskellige faggrupper heller ikke diskuteret.

Udkast til definitionerne blev efterfølgende sendt til kommentering hos fire udvalgte kliniske farmaceuter i hver af de fem regioner, dvs. i alt 20. De kliniske farmaceuter blev udvalgt af de respektive arbejdsgruppemedlemmer for hver region, og de blev selekteret på baggrund af: a) praktisk erfaring med en
eller flere af de ydelser, begreberne omhandlede,
b) forventet mening om begreberne og c) ønske om at kommentere på begreberne.

Alle kommentarer fra de kliniske farmaceuter blev gennemgået på et arbejdsgruppemøde. De fire definitioner blev tilrettet, og der blev opnået ny konsensus om udkast til begreberne.

De tilrettede begrebsdefinitioner blev kvalificeret ved at sende dem til kommentering hos udvalgte eksterne interessenter. Disse blev selekteret på baggrund af deres daglige arbejde med ydelser, der var relateret til begreberne, og ud fra en forventet interesse i at kommentere på begreberne:

– Institut for Rationel Farmakoterapi og Danmarks Farmaceutiske Selskab, Sektion for Klinisk Farmaci (fælles kommentering)

– Apotekerforeningen og Pharmakon
(fælles kommentering)

– Regional projektleder for det FMK

– Udvalgte personer med speciel interesse og særlige kompetencer inden for området:

• fire kliniske farmakologer

• en regional lægemiddelkonsulent

• en overlæge fra en kvalitetsafdeling

– Farmakonomforeningen.

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet blev også kontaktet, men de ønskede ikke at kommentere på definitionerne. Kommentarerne fra de eksterne interessenter blev gennemarbejdet på et arbejdsgruppemøde, hvorefter der blev opnået ny konsensus om de endelige definitioner.

RESULTATER

Samtlige 20 kliniske farmaceuter kommenterede på definitionerne i første runde, ti ud af de 12 (83%) eksterne interessenter kommenterede på definitionerne i anden runde. Efter en yderligere justering af begreberne blev der opnået konsensus om de fire definitioner (Tabel 1).

DISKUSSION

Det lykkedes at opnå konsensus om de fire udvalgte begreber med kvalificering fra kollegaer på sygehusapoteker landet over såvel som fra eksterne interessenter. En sidegevinst var, at definitionerne ifølge nogle af interessenterne kunne udvides til at dække såvel sekundær- som primærsektoren inden for klinisk farmaci med få justeringer, hvilket kan lette kommunikationen mellem sektorer fremover.

Medicinafstemning var det begreb, der gav anledning til de fleste misforståelser, og det har generelt været en udfordring at få udformet retningslinjerne på danske sygehuse på dette område [6]. Idet medicinafstemning ofte synes at blive forvekslet med den afstemning af kilder til lægemiddeloplysninger, som falder ind under en medicinanamnese [7], blev ordet »kildeafstemning« introduceret i definitionen af medicinanamnese. Medicinafstemning er et begreb, som er udviklet inden for kvalitetssikring og i høj grad anvendt inden for sekundærsektoren. For også at kunne anvende definitionen inden for primærsektoren og i forbindelse med ambulatoriebesøg blev dens ordlyd vendt om i forhold til de eksisterende definitioner [1, 2].

Under kommenteringsrunderne var der i flere tilfælde et ønske om en mere detaljeret beskrivelse af især medicingennemgang, som det f.eks. ses i DDKM [3]. Det var imidlertid arbejdsgruppens beslutning, at begrebet skulle defineres bredt for at kunne omfatte de ydelser, der indtil videre leveres under dette begreb. Der eksisterer en publiceret graduering af medicingennemgange [4, 5], hvilket understreger den brede anvendelse af begrebet. Ydelsen medicingennemgang kan f.eks. være med/uden patientsamtale, med/uden systematisk tilgang, med/uden laboratorieværdier etc.

Det var imidlertid vigtigt, at definitionerne kunne adskille medicingennemgang og ordinationsgennemgang, som nogle gange forveksles. Ordet ordinationsgennemgang opstod, da man på Aarhus Universitetshospital, Skejby, havde brug for at beskrive den ydelse, hvor man substituerer den ordinerede medicin til at kunne dispenseres af dosisdispenseringsmaskinen. Denne ydelse omfatter således ikke en vurdering af medicineringen i relation til den individuelle patient. Ordinationsgennemgang leveres også ofte i forbindelse med medicinservice, og den adskiller sig kun marginalt fra primærsektorens receptkontrol.

Ofte leveres ydelser inden for de fire begreber i kombination med hinanden. Dette har også givet anledning til forvirring, men forhåbentlig kan definitionerne være med til at beskrive de forskellige elementer i ydelserne. F.eks. kan det være problematisk at gennemføre en medicingennemgang, hvis der ikke er foretaget medicinanamnese og medicinafstemning. Endvidere kan ydelser også omfatte andre begreber, som ikke er defineret i dette arbejde. F.eks. kan en ordinationsgennemgang være suppleret med fokusområder som ordination af kalk og D-vitamin til de rette patienter, uden at dette må opfattes som en decideret medicingennemgang.

Metoden, som blev anvendt til at afklare definitionerne, tog udgangspunkt i begreberne set ud fra den klinisk farmaceutiske vinkel. Der var i arbejdsgruppen en forventning om, at de kliniske farmaceuter, som var valgt til at kommentere på definitionerne, var personligt involveret i arbejde inden for begreberne. Formålet var, at disse personer fik mulighed for at få et sekundært ejerskab af definitionerne, og at dette ville lette implementeringen af begreberne i daglig praksis. Valg af eksterne interessenter blev derimod i højere grad foretaget ud fra den betragtning, at arbejdsgruppen ønskede konstruktive input til de endelige definitioner. Det er sandsynligt, at andre interessenter også kunne være relevante at kontakte, men pga. det primære formål blev listen af eksterne kommentatorer holdt relativt kort.

Imidlertid har en mere ekstensiv høringsproces været foretaget i forbindelse med afklaring af definitionerne på medicinanamnese, medicingennemgang og medicinafstemning på FMK i arbejdet med den tværregionale retningslinje inden for FMK. Ordlyden af disse definitioner er ikke enslydende med den ordlyd, som er fundet i nærværende undersøgelse, men indholdet er samstemmende. Idet færre høringspartnerne var udvalgt i nærværende undersøgelse, kan det have påvirket anvendelsen af definitionerne hos andet personale end den primære målgruppe.

Udførelse af klinisk farmaceutiske ydelser inden for medicinanamnese, medicinafstemning og medicingennemgang kræver et samarbejde med læger, og dette samarbejde foregår mange steder i Danmark
[7-10]. Det er arbejdsgruppens håb, at definitionerne kan være med til at skærpe forståelsen for samarbejdet i såvel eksisterende som nye sammenhænge.

For at vende tilbage til Benny Andersen, må formålet med at sætte ord i verden være at forbedre
forståelsen og kommunikationen – og måske kan de fælles definitioner af ordene netop sikre, at vi taler samme sprog.

Korrespondance: Lene Juel Kjeldsen, Amgros I/S, SAFE, Dampfærgevej 22, 2100 København Ø. E-mail: ljk@amgros.dk

Antaget: 28. februar 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. juni 2014

Interessekonflikter: ingen.